ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Posicionamento Posicionamento sobre Uso de Antiplaquetários e Anticoagulantes nos Pacientes Infectados pelo Novo Coronavírus (COVID-19) – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):292-301 3.1. Antirretrovirais A ribavirina, e o remdesivir são agentes que agembloqueando a RNA polimerase e o lopinavir/ritonavir inibema replicação viral. Não há descrição de cardiotoxicidade induzido pela ribavirina. Por sua vez, o lopinavir/ritonavir produz alargamento do intervalo QT e PR, principalmente em pacientes que já apresentam QT longo ou estão em uso de outras drogas que também interagemsobre o intervaloQT. Tanto a ribavirina quanto o lopinavir/ritonavir potencializam o efeito anticoagulante, modificando a ação da varfarina (principalmente ribavirina) ou novos anticoagulantes como apixabana e rivaroxabana (principalmente lopinavir-ritonavir). 30-32 Em outro estudo, o uso de dabigatrana em pacientes internados por COVID-19 com uso de antivirais, teve aumento dos níveis séricos plasmáticos, com necessidade de retirada da droga em mais da metade dos pacientes. 31 O lopinavir-ritonavir podem também influenciar na atividade dos inibidores P2Y12 por inibição da CYP3A4 o que reduz o nível sérico de metabólitos ativos do clopidogrel e aumenta a atividade do ticagrelor. Assim, pelo alto risco de sangramento, o uso concomitante de ticagrelor e lopinavir-ritonavir deve ser desencorajado. 11 Há também evidência de que o uso de clopidogrel na vigência de tratamento com lopinavir-ritonavir possa produzir efeito antiagregante insuficiente, o que não é observado com prasugrel, sendo, portanto, a droga mais ideal 32 Na presença de contraindicações para o uso de prasugrel (tais como AVE prévio, idade avançada, índice de massa corpórea baixa e risco aumentado de sangramento) indica-se o uso de clopidogrel, sendo sugerido a realização de avaliação de atividade plaquetária. 30,32 Remdesivir é um antirretroviral em investigação para COVID-19 e que já foi utilizado durante a epidemia de Ebola. Apesar de medicação promissora, em estudo randomizado, duplo-cego,multicêntrico, a prescriçãode remdesivir não resultou em desfechos de mortalidade em relação ao placebo. Houve tendência a diminuição de sintomas, porém sem significância estatística. 33 Não há descrições sobre cardiotoxicidade e outras interações medicamentosas importantes até o momento. 30,32 3.2. Hidroxicloroquina e Cloroquina Hidroxicloroquina e cloroquina são medicações frequentemente utilizadas em pacientes portadores de malária e outras doenças inflamatórias sistêmicas tais como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide. Aparentemente, são capazes bloquear a entrada de vírus pelas células, além de produzir imunomodulação, atenuando a produção de citocinas, a inibição de autofagia e atividade lisossomal no hospedeiro. Podem exercer propriedades antitrombóticas, especialmente contra anticorpos antifosfolípides. 5,34,35 Há evidências anteriores do uso e de sua eficácia em epidemias prévias no tratamento de SARS e MERS. Um estudo chinês demonstrou que em 100 pacientes infectados pelo COVID-19, o uso de cloroquina foi relacionado a melhora do padrão radiológico, maior depuração viral emenor progressão da doença. Apesar dos resultados promissores, o estudo apresenta diversas limitações e tem diversos vieses de interpretação. 5,34,35 Em outras publicações de estudos observacionais, demonstrou- se que o uso de hidroxicloroquina associado ou não ao uso de azitromicina não resultou em desfechos favoráveis. Não houve diminuição de mortalidade ou tempo de intubação, assim como não houve diferença de soroconversão em pacientes com doença leve a moderada. 36-38 Diversos estudos sobre o impacto da hidroxicloroquina e/ou cloroquina estão em andamento. Apesar de classicamente bem toleradas, a cloroquina e a hidroxicloroquina podem induzir graves efeitos colaterais tais como aumentar o intervalo QT, induzir hipoglicemia, retinopatia e distúrbios neuropsiquiátricos. No entanto, não há descrição de interação com medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes. 5,34,35 3.3. Corticosteroides Metilprednisolona é outra droga cujousopode ser considerado durante a apresentação grave de COVID-19 e síndrome do desconforto respiratório agudo. Sabidamente provoca retenção hídrica, alterações hidroeletrolíticas e hipertensão. Porém, também não há descrição de interação com medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes. 35 3.4. Heparinas Em estudo chinês 39 com 449 pacientes internados por COVID-19, mostrou-se que a estratégia de prescrição de enoxaparina 40-60mg/dia ou heparina não-fracionada 10.000 a 15.000U/dia trouxe benefícios de mortalidade em 28 dias em 2 subgrupos. Um deles era de pacientes com critérios de SIC >4 (que usa os critérios de aumento de TP, queda na contagem de plaquetas e aumento do SOFA-Score), comdiferença de 40% vs. 64,2% (p=0,029) e ooutro subgrupo era compostopor pacientes comD-dímero > 6x o limite da normalidade, com diferença de 32,8% vs. 52,4% (p = 0,017), demonstrando que a estratégia de prescrição de profilaxia química de TEV ou anticoagulação plena devem ser consideradas individualmente em todos os pacientes com COVID-19 internados, assim como a pesquisa de eventos trombóticos deve ser buscada com maior intensidade. 26,27,31,39-41 3.5. Imunoglobulinas e Anticorpos Anti-IL6 A lógica por trás do uso da imunoglobulina depende do uso dos mecanismos: neutralização viral e imunomodulação. Uma aplicação intrigante do mecanismo anterior é o uso de soro convalescente ou plasma. Tal terapia tem efeitos pleiotrópicos que culminam na supressão da inflamação e, portanto, esta terapia pode potencialmente aliviar a gravidade da doença na fase de hiperinflamação. Evidências mais robustas são necessárias para confirmar esses achados. Da mesma forma, há uma boa razão para se perguntar se os pacientes com COVID-19 com tempestade de citocinas podem se beneficiar de anticorpos monoclonais direcionados ao receptor de interleucina 6(IL-6) que forambem-sucedidos ematenuar a inflamação empacientes transplantados. Talvez isso se reflita no contexto trombótico do paciente, porém ainda não há evidências concretas sobre isso. 15 Anticorpos anti-IL 6 aumentam a expressão da CYP3A4. No entanto, não existe nenhuma recomendação de ajuste de dose de antiplaquetários ou anticoagulantes em pacientes em uso dessa terapia. 5 296