ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Posicionamento Posicionamento sobre Uso de Antiplaquetários e Anticoagulantes nos Pacientes Infectados pelo Novo Coronavírus (COVID-19) – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):292-301 4. Recomendações 4.1. Anticoagulantes Aprescrição de heparina de baixo pesomolecular ou heparina não-fracionada profiláticas para TEV ou como anticoagulação plena devem ser individualizadas, sendo sempre consideradas em pacientes de alto risco de TEV internados. 5,29,39-43 A terapia anticoagulante empacientes comCOVID-19 grave e indícios de SIC e/ou comD-dímeromuito elevado emassociação a outros biomarcadores que denotam gravidade, na ausência de contraindicação à anticoagulação, pode ser considerada uma estratégia terapêutica fundamentada no consenso de especialistas e empoucos estudos retrospectivos. Adicionalmente, essa estratégia requer a utilização de protocolos institucionais rígidos que permitam a vigilância e a rápida intervenção frente a complicações. 29 É possível que a terapêutica anticoagulante seja mais benéfica quando iniciada na fase pré-trombótica do que nos quadros avançados, quandoo riscode sangramentoémaior. Emseoptando pela anticoagulação, parece razoável o uso de heparina de baixo pesomolecular como fármaco de escolha empacientes estáveis e comdepuração normal de creatinina (dose de 1mg/kg de 12/12h, subcutânea). Em caso de choque ou depuração de creatinina abaixo de 50 ml/min/m², é preferível o uso de heparina não- fracionada intravenosa (18 UI/kg/h), tendo como alvo um tempo de tromboplastina parcial ativada entre 1,5 e 1,8. Entretanto, não há evidências que fundamentem a ampla utilização de heparina emdose terapêutica naCOVID-19. AFigura 1 ilustra uma sugestão de avaliação e estratégia terapêutica nesse grupo de pacientes baseado nas poucas evidências vigentes. 29 Já a European Society of Cardiology propôs uma recomendação de realizar anticoagulação plena em todos os pacientes comsinais de gravidade como: aumento da frequência respiratória > 24 ipm, saturação arterial de oxigênio < 90%, proteína-C reativa elevada, níveis elevados deD-dímero ou emascensão e níveis de fibrinogênio elevados. Especificamente em relação ao D-dímero a orientação é de anticoagulação plena quando > 3.000 ng/ mL, somente profilaxia química quando < 500 ng/mL e uso de enoxaparina 40 mg de 12/12h quando D-dímero estiver entre 500 e 3.000 ng/mL. 42 A manutenção de profilaxia para tromboembolismo após a alta hospitalar tambémdeve ser individualizada comheparina de baixo peso molecular ou novos anticoagulantes, pesando risco benefício de eventos trombóticos versus sangramento (Figura 2). Enquanto não há evidência específica para COVID-19, é razoável considerar individualizar a estratificação de risco de eventos tromboembólicos e hemorrágicos e estender a profilaxia medicamentosa por até 45 dias, considerando pacientes com mobilidade reduzida, câncer, TEV prévio, D-dímero elevado > 2 vezes o limite superior. 5 Em relação aos pacientes que já fazem uso de anticoagulação prévia por quaisquer motivos, a medicação deve ser mantida sempre que possível. Caso o paciente seja internado por sintomas de pneumonia por COVID-19 amanutenção damedicação deve ser individualizada. Empacientes graves pode-se ter alterações na farmacocinética das medicações, insuficiência renal, insuficiência hepática, plaquetopneia e CIVD, e a anticoagulação parenteral com uso de heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada deve ser preferencial, caso não haja contra- indicações. 5,7,26,27,31,39,40 Figura 1 – Sugestão de manejo e fluxograma para avaliação de terapia anticoagulante em pacientes graves com COVID-19. FR: frequência respiratória; SIC: coagulopatia induzida pela sepse; RNI: razão de normatização internacional; SOFA: sequential organ failure assessment; CIVD: coagulação intravascular disseminada; LSN: limite superior da normalidade. 297