ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Posicionamento Posicionamento sobre Uso de Antiplaquetários e Anticoagulantes nos Pacientes Infectados pelo Novo Coronavírus (COVID-19) – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):292-301 a escolha de inibidores P2Y12 orais: apesar do fato de que todos os inibidores P2Y12 reduzem agregados de plaquetas e leucócitos e citocinas pró-inflamatórias derivadas de plaquetas, ticagrelor é único em ter um alvo adicional bem documentado de inibição, transportador nucleosídeo equilibrativo 1 (ENT1), contribuindo para a inibição da captação de adenosina celular. Portanto, ticagrelor confere propriedades anti-inflamatórias mais potentes, embora não testado em COVID-19. 7 Vale ressaltar que na vigência do quadro clínico infeccioso e, visto a alta incidência de injúria miocárdica decorrente a presença direta do vírus e de efeitos indiretos da infecção, mesmo na vigência de alterações eletrocardiográficas, o diagnóstico de SCA deve ser considerado frente à possibilidade de doença não isquêmica. Foi publicado 21 relato de 18 casos de elevação do segmento ST em hospitais de Nova York, sugerindo SCA com supra de ST. Dentre eles, 4 tinham elevação difusa e 14 tinham elevações focais do segmento ST. 50% dos pacientes fizeram cineangiocoronariografia e 33%não tinhamdoença coronariana obstrutiva. No total, 44% dos pacientes tiveram diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Dessa forma, mesmo em pacientes com elevação do segmento de ST, diagnósticos diferenciais devem ser levantados, visto quadro clínico heterogêneo. Independente da etiologia, a mortalidade foi de 72%. A decisão terapêutica e a estratificação invasiva deve ser ponderada levando em consideração quadro clínico, achados de exames complementares, experiência da equipe e disponibilidade do laboratório de hemodinâmica. 14,16 . Em outras duas publicações, demonstraram-se que houvemenor incidência de SCA no norte da Califórnia, em relação ao mesmo período no ano anterior e que houvemaior incidência de parada cardíaca extra-hospitalar, na Itália. Isto sugere uma menor procura da população aos serviços de emergência. 22,23 Além de todos esses fatores, uma enorme preocupação tem sido levantada devido aos efeitos do isolamento social. Amaioria das pessoas reduziram drasticamente a atividade física. Além disso, a alimentação por vezes torna-se inadequada com ingesta maior de carboidratos. Tais mudanças no estilo de vida podem ser fatores adicionais capazes de desencadear e contribuir com eventos trombóticos com AVE e SCA. 24 2.4. Mecanismo Tromboembólico Pacientes infectados pelo COVID-19 provavelmente apresentamrisco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV). Embora não haja nenhuma grande série de casos publicados até agora, há relatos de parâmetros anormais de coagulação em pacientes hospitalizados com doença COVID-19 grave. 25-27 Estudo recente mostrou em uma série de 106 casos de COVID-19 submetidos à angiotomografia de artérias pulmonares na investigação de TEV pulmonar que 30% dos pacientes houve confirmaçãode tromboembolismovenoso. Pacientes cominfecção por COVID-19 e embolia pulmonar apresentaram níveis mais elevados de D-dímero do que aqueles sem embolia ( p < 0,001), além de maior necessidade de internação em terapia intensiva (75% vs. 32%, p < 0,001). A presença de D-dímero > 2.660 µg/L apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 67% para embolia pulmonar. 28 O D-dímero tem sido associado a maior taxa de mortalidade e parece aumentar progressivamente com a exacerbação da infecção. A fase da doença em que ocorre o desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e a piora do padrão radiológico é marcada pela elevação expressiva de D-dímero, observando-se nos casosmais graves injúriamiocárdica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). A resposta inflamatória sistêmica em pacientes com infecção pode resultar em lesão endotelial com consequente aumento na geração de trombina e redução da fibrinólise endógena. Esse estado pró- trombóticoédenominado coagulopatia induzidapela sepse (SIC) e precede a CIVD.Os diversosmecanismos envolvidos na SIC agem simultaneamente, culminando em um estado pró-hemostático. Aparentemente, os fatores mais importantes que medeiam esse distúrbiodo sistema de coagulaçãodurante a sepse são as citocinas inflamatórias. 29 Evidências demonstram uma interação cruzada entre inflamação e coagulação, com a inflamação induzindo a ativação da coagulaçãoe a coagulação acentuando a atividade inflamatória. As plaquetas têm um papel central no desenvolvimento das anormalidades da coagulação na sepse e podem ser ativadas diretamente por mediadores pró-inflamatórios, como o fator ativador de plaquetas, bem como por meio da trombina gerada. A ativação de plaquetas também pode estimular a formação de fibrina por mecanismo alternativo. A expressão de P-selectina na membrana plaquetária não apenas induz a adesão de plaquetas a leucócitos e células endoteliais,mas tambémaumenta a expressão do fator tecidual nos monócitos. Em circunstâncias normais, a ativação da coagulação é controlada por três importantes vias anticoagulantes fisiológicas: o sistema antitrombina, o sistema ativado da proteína C e o inibidor da via do fator tecidual. Na sepse, todas as três vias sofrem disfunção. Em meio a todo esse desbalanço do sistema de coagulação, a fibrinólise endógena é amplamente reduzida. 29 Em um estudo de coorte retrospectiva da China, níveis elevados de D-dímero (>1g/L) foram fortemente associados ao óbito hospitalar. Em outro estudo comparando sobreviventes da COVID-19 com não-sobreviventes, os não sobreviventes tiveram níveis significativamente mais elevados de D-dímero e produtos dedegradaçãode fibrinas e 71,4%dos não sobreviventes atenderam aos critérios clínicos de CIVD durante o curso da doença. Além da CIVD, pacientes gravemente doentes com imobilização prolongada estão inerentemente em alto risco para TEV. A inflamação vascular também pode contribuir para o estado hipercoagulante e endotelial disfunção em tais pacientes. No cenário de pacientes COVID-19 gravemente doentes que demonstram clínico deterioração como evidenciado por hipóxia ou instabilidade hemodinâmica, doença tromboembólica deve ser considerada. 25-27 3. Interações Medicamentosas e Efeitos Cardiovasculares Pró/Antitrombóticos Até omomento, não há tratamento específico para a infecção pelo COVID-19 e um arsenal terapêutico vem sendo usado em situações de gravidade em ambiente hospitalar, muitos ainda em investigação de eficácia e segurança. Como esses medicamentos podem ser usados em situações específicas, vale considerar seus efeitos colaterais sobre o sistema cardiovascular e possíveis interaçõesmedicamentosas comoutras terapias frequentemente utilizadas em pacientes cardiopatas. 295