ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Posicionamento Posicionamento sobre Uso de Antiplaquetários e Anticoagulantes nos Pacientes Infectados pelo Novo Coronavírus (COVID-19) – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):292-301 1. Introdução Apandemia pelonovo coronavírus (SARS-CoV-2) vemgerando debates a respeito do melhor tratamento para a doença e suas complicações. Publicações recentes demonstraramque as doenças cardiovasculares (DCV) estão entre os principais fatores de risco para evolução desfavorável da doença, incluindo hipertensão arterial e diabetes mellitus. 1-6 Foi demonstrado que pacientes com infecção pelo novo coronavírus (COVID-19) apresentammecanismos pró-trombóticos distintamente ativados, com maior possibilidade de eventos trombóticos ocorrerem. Síndrome coronariana aguda (SCA) com e sem supradesnivelamento do segmento ST pode ocorrer em pacientes comCOVID-19,mas a real incidência ainda é incerta. 7-10 Dessa forma, diversas questões relacionadas ao uso de medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes em pacientes comsuspeitaou infecçãoconfirmadapor COVID-19permanecem incertas. Tais recomendações a seguir são válidas para as mais diversas situações clínicas como fibrilação atrial, síndrome coronariana aguda, doença arterial coronariana crônica, intervenção coronariana percutânea, pós-cirurgia cardíaca, acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico e tromboembolismo venoso, devendo ser aplicadas caso-a-caso. 2. Fisiopatologia Envolvida 2.1. Mecanismo de Entrada Celular O vírus SARS-CoV-2 tem como receptor funcional e porta de entrada a enzima conversora da angiotensina 2 (ECA2). Trata-se de uma carboxipeptidase que, diferente da enzima conversora da angiotensina 1, tem efeito contrário, aumentando a degradação da angiotensina 2 e, portanto, apresenta efeito final vasodilatador. Além de estar presente no parênquima pulmonar, a ECA2 é distribuída também em todo sistema cardiovascular, rins e coração. Sabe-se que a ECA2 tem certa participação na função ventricular. Modelos animais que tem expressão reduzida de ECA2, apresentam disfunção ventricular esquerda severa. Aparentemente a infecção pelo novo coronavírus é capaz de promover downregulation desses receptores, o que poderia favorecer a injúria miocárdica e a lesão pulmonar. 1,2,11 . Apesar dessa possível associação, estudo observacional que avaliou 8910 pacientes infectados pelo SARS-Cov-2 não demonstrou aumento de mortalidade em pacientes em uso de medicações inibidores da ECA (IECA) e bloqueador de receptores de angiotensina (BRA). 12 Desta forma, essas medicações devem ser mantidas em pacientes que faziam uso prévio e desenvolverem a infecção. 2.2. Injúria Miocárdica Diversos estudos, principalmente chineses, vêmdemonstrando o impacto da injúria miocárdica na instalação e progressão da COVID-19, assim como em sua apresentação de gravidade. Dados chineses descreveram a presença de injúria miocárdica em aproximadamente 20-30% dos pacientes internados, sendo presente também em 40% naqueles que morreram. Há dados demonstrando que a elevações de alguns marcadores, como troponina e D-dímero, estão associados a pior prognóstico, com maior necessidadede internaçãoemunidades de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica e morte. 2,13,14 O mecanismo da injúria miocárdica ainda não está bem estabelecido. Além do efeito direto do vírus, há o envolvimento do estresse miocárdico induzido pela falência respiratória e hipoxemia, com desbalanço de oferta e demanda, além de uma ação indireta da resposta inflamatória sistêmica sobre o tecido miocárdico e função endotelial. 14-19 Não há dados suficientes sobre o efeito da inflamação miocárdica. Não se sabe ao certo se a miocardite induzida pela COVID-19 produza insuficiência cardíaca com fração de ejeção exclusivamente reduzida. Há relatos que descrevem achados anatomopatológicos de miocardite linfocítica, mesmo em pacientes com fração de ejeção preservada e sinais de hipertrofia ventricular. 14-19 2.3. Associação com SCA O risco aumentado para SCA emportadores da doença pode ser explicado pelo aumento da atividade trombótica descrita nesses pacientes, evidenciado pela frequente elevação do D-dímero e plaquetopenia. Alémdesse achado específico, sabe- se que há um aumento de eventos coronarianos em associação direta de infecções respiratórias virais. Fatores relacionados à atividade inflamatória, tais como disfunção endotelial, ativação plaquetária, ativação de macrófagos, disfunção hepática, expressão de fatores teciduais e liberação de citocinas são capazes de aumentar o risco de instabilização da placa aterosclerótica. Estudo mais recentes identificaram também níveis elevados de anticorpos antifosfolípides em pacientes com COVID-19, no entanto, não se sabe se isso apresenta alguma relação com gravidade da doença. 5,7-10,15,20 No início da fase de infecção, a inibição plaquetária pode reduzir a formação de fibrina intravascular e trombos. Dessa forma, uso de aspirina pré-hospitalar, mas não o uso pós- admissão, foi associado menor risco para o desenvolvimento de insuficiência respiratória e mortalidade em pacientes com pneumonia adquirida pela comunidade. Em segundo lugar, Sumário 1. Introdução 2. Fisiopatologia Envolvida ............................................................... 294 2.1. Mecanismo de Entrada Celular ....................................................... 294 2.2. Injúria Miocárdica ........................................................................... 294 2.3. Associação com SCA ...................................................................... 294 2.4. Mecanismo Tromboembólico .......................................................... 295 3. Interações Medicamentosas e Efeitos Cardiovasculares Pró/Antitrombóticos ......................................................................... 295 3.1. Antirretrovirais ................................................................................ 296 3.2. Hidroxicloroquina e Cloroquina ....................................................... 296 3.3. Corticosteroides .............................................................................. 296 3.4. Heparinas ....................................................................................... 296 3.5. Imunoglobulinas e Anticorpos Anti-IL6 ............................................ 296 4. Recomendações ............................................................................ 297 4.1. Anticoagulantes .............................................................................. 297 4.2. Antiplaquetários ............................................................................. 298 4.3. Trombolíticos .................................................................................. 299 5. Considerações Finais .................................................................... 299 Referências ......................................................................................... 300 294