ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 • Não há indicação de repouso rotineiramente nas gestantes com Tratamento da síndrome hipertensiva gestacional (SHG); 274 • Exercícios físicos são recomendados por pelo menos 3 dias por semana, em uma média de 50 min por sessão, incluindo atividades aeróbicas e treinamento de força e flexibilidade; A atividade física com exercícios moderados pode ser continuada nas mulheres habituadas a praticá-los; 112 • A dieta deve ser saudável, rica em nutrientes, proteínas, fibras e cereais; • A suplementação de cálcio é necessária, 1,5 a 2,0 g diários, principalmente em áreas onde a ingestão dietética de cálcio for baixa; • O ganho de peso na gestante se baseia no índice de massa corpórea (IMC) antes da gestação: 131 – IMC de 25 kg/m 2 (normal): ganho de 11,2 a 15,9 kg; – IMC de 25 a 29,9 kg/m 2 (sobrepeso): ganho de 6,8 a 11,2 kg; – IMC ≥ 30 kg/m 2 (obesas): ganho de 6,8 kg. Não são recomendados: • Nenhuma dieta hipocalórica, mesmo em mulheres obesas, pois pode levar ao retardo de crescimento fetal; • Restrição de sal durante a gestação com a intenção de prevenir a SHG ou dietas combaixo teor de sódio (menos de 100 mEq por dia) nas gestantes com hipertensão arterial crônica; • Uso de suplementos alimentares (magnésio, vitaminas C, E e D, óleos de peixe ou óleos de algas ou alho) com o objetivo de prevenir a SHG. 4.4.2. Quando Tratar – Alvo da Pressão Arterial Existem divergências, nos consensos internacionais, quanto ao início do tratamento farmacológico na SHG. 131,275-279 Apesar disso, a recomendação predominante é iniciar anti‑hipertensivos orais na SHG com a PAS de 140 a 155mmHg e a PAD de 90 a 105 mmHg, aferidas no consultório, ou ≥ 135/85 mmHg em domicílio. Especificamente, nas hipertensões crônicas (HAC), na hipertensão gestacional (HG) ou na pré-eclâmpsia, a terapia anti-hipertensiva é recomendada se PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg. 273,280 A meta do tratamento é da pressão arterial ser de 110 a 140/80 a 85 mmHg. Na eventualidade da PAD ≤ 80 mmHg, os anti-hipertensivos devem ser reduzidos ou cessados. A queda abrupta da pressão arterial materna superior a 25% , aumenta o risco de hipoperfusão em órgãos-alvo da mãe e de baixo fluxo sanguíneo placentar, podem contribuir negativamente para a nutrição fetal e / ou oxigenação. O objetivo primário do tratamento da SHG é a prevenção do acidente vascular cerebral, a progressão da doença renal preexistente ou de outras lesões em órgãos-alvo materno, mantendo a circulação útero-placentária. Os níveis pressóricos devem ser sempre correlacionados ao período gestacional em curso, porque as mudanças fisiológicas , específicas da gestação, ocorrem a cada trimestre gestacional, 281 como o aumento da taxa de filtração glomerular, que altera a biodisponibilidade dos fármacos na gestação. 61,282 Nas hipertensas crônicas, até o momento, não há provas suficientes que demonstrem que, ao atingir um nível específico (ideal) da pressão arterial ou do uso de um anti‑hipertensivo específico, esteja associado com diminuir o risco do desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobreposta. 279-282 Recentemente, a última revisão sistemática da Cochrane 283 concluiu que os dados são insuficientes para determinar os benefícios materno-fetais do do uso de anti-hipertensivos na hipertensão leve a moderada pressão (PAS 140 a 169 mmHg e/ou PAD 90 a 109 mmHg) durante a gravidez. Entretanto, o tratamento com fármacos anti-hipertensivos reduzem o risco de hipertensão grave. Contudo, não diminui a ocorrência de pré-eclâmpsia, RCIU, descolamento de placenta ou efeitos adversos neonatais. Concluindo, são necessários ensaios clínicos mais adequados para fornecer estimativas confiáveis dos verdadeiros benefícios e efeitos adversos do tratamento anti-hipertensivo para hipertensão leve a moderada. O ensaio clínico multicêntrico randomizado internacional “Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS)”, com gestantes que não apresentavamproteinúria e hipertensão “não grave” (PAS de 140 a 159/90 e PAD de 109mmHg) demonstrou que o controle pressórico “menos rigoroso” da pressão arterial (PAD de 100 mmHg) comparado ao controle “mais rigoroso” (PAD de 85 mmHg) teve correlação com maior incidência de hipertensão grave (pressão arterial ≥ 160/110 mmHg), com pré-eclâmpsia, perda fetal, recém-nascidos de baixo peso, prematuridade e internação em UTI neonatal. 284,285 4.4.3. Anti-hipertensivos Orais – Hipertensão Crônica/ Hipertensão Gestacional Todos os anti-hipertensivos atravessam a barreira placentária; por isso, o uso terapêutico de fármacos na gravidez exige a análise de risco-benefício com individualização do tratamento. 278,282 No Brasil, os medicamentos orais disponíveis e usualmente empregados são metildopa, betabloqueadores (exceto atenolol), hidralazina e BCC, nifedipina, anlodipina e verapamil. 275 O tratamento anti-hipertensivo nas gestantes com hipertensão gestacional ou hipertensas crônicas recomenda-se iniciar o tratamento commonoterapia e fármacos de primeira linha, 67-276 tais como metildopa, BCC e betabloqueadores (exceto atenolol). Caso os níveis ideais da pressão arterial não sejam alcançados, deve-se considerar a associação com os medicamentos orais de segunda linha: clonidina, hidralazina e diuréticos tiazídicos. 271,274 O potencial dos diuréticos causarem depleção de volume intravascular e, portanto, comprometer circulação útero placentar, o RCIU ou oligohidrâmnio, não é suportada em estudos randomizados mais recentes e numa revisão sistemática de diuréticos para a prevenção de pré- eclâmpsia. 71,286-287 Fármacos considerados de primeira linha: • Agonista dos receptores alfa-2- adrenérgicos de ação centra l : diminuem a pressão arterial por reduzir a resistência periférica vascular. Podem alterar a frequência e o débito cardíaco. A α -metildopa constitui o anti-hipertensivo mais bem estudado na gestação. 67,68 no entanto, a metildopa tem apenas um efeito anti‑hipertensivo leve, com um início de ação lento 898