ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 (3 a 6 h) e com duração média de 6 a 8 horas. Os efeitos colaterais mais comuns maternos dose-dependente são sonolência e boca seca. Já os independentes de dose incluem a elevação das enzimas hepáticas, em até 5% das mulheres e anemia hemolítica auto-imune. 68 A dose inicial recomendada é de 250 mg, 2 ou 3 vezes ao dia (dose máxima 3 g/dia); • Bloqueadoresdos canaisdecálcio (BCC) : anifedipinaoral parece não ser teratogênica. 64-66,81-83,288,289 Ensaios clínicos demonstram que não é afetado o fluxo sanguíneo na artéria umbilical. Os efeitos colaterais maternos com o uso de BCC incluem taquicardia, palpitações, edema periférico, dores de cabeça e rubor facial. A experiência com nifedipina tem sido favorável. 276 Embora não seja licenciado especificamente para a gestação, recomenda-s eo seu uso juntamente com labetalol e metildopa . A dose diária máxima da nifedipina é de 120 mg, fracionada em três ou quatro tomadas ou 30-60 mg uma vez ao dia (liberação prolongada). 270-273 A administração pela via sublingual é contraindicada por determinar resposta hipotensora imprevisível, excessiva ativação autonômica e isquemia aguda do miocárdio; • A exposição à amlodipina no início da gravidez não parece estar associada a um aumento da taxa de malformações fetais em comparação com outros agentes anti-hipertensivos 290,291 e o efeito anti-hipertensivo é lento (± 8 horas); • Betabloqueadores: nenhum dos betabloqueadores têm sido associados a teratogenicidade 76-79 O RCIU e o baixo peso da placenta foram associados ao uso de atenolol. 79,80,271 A exposição a qualquer betabloqueador está associada a risco de bradicardia e hipoglicemia neonatal, podendo causar sedação, distúrbios do sono e depressão na gestante. Não caso do propranolol, há relatos de RCIU, bradicardia e hipoglicemia neonatal, especialmente comdoses altas (160mg/dia). 81 O labetalol não é comercializado no Brasil. Considerados de segunda linha são: • A clonidina mostra um aumento exagerado da pressão arterial (efeito rebote) quando o tratamento é interrompido abruptamente. Tem um efeito hipotensor maior que a metildopa; • Hidralazina: é predominantemente usada por via intravenosa no tratamento da hipertensão grave na pré-eclâmpsia; • Diuréticos: Os tiazídicos podem ser continuados nas gestantes com HAS crônica, desde que não promovam depleção de volume mas a clorotiazida pode aumentar o risco de anomalia congênita e de complicações neonatais. 276,286 Os seguintes anti-hipertensivos orais são contra-indicados durante a gestação: 290 • IECA e BRA, associados a lesão renal aguda fetal e oligoidrâmnio e que devem ser suspensos antes da concepção; • Atenolol (betabloqueador), que leva a RCIU e baixo peso placentário; 291,292 • Espironolactona, que tem um efeito antiandrogênico durante o desenvolvimento fetal; 293 • Clorotiazida, que pode aumentar o risco de anomalias congênitas e complicações neonatais. 4.4.4. Anti-hipertensivos na Hipertensão Grave/Pré-eclâm psia 275,276,278,279,298-300 O prognóstico materno e fetal está correlacionado diretamente ao atendimento inicial prestado a essas gestantes. 292 A pré-eclâmpsia grave é a hipertensão sistólica grave é de início agudo quando a pressão sistólica for maior ou igual a 160 mmHg; hipertensão diastólica grave igual ou superior a 110 mmHg; ou ambos, podendo ocorrer no período pré-natal, intraparto ou pós-parto. 277 É uma emergência obstétrica e requer tratamento imediato com anti‑hipertensivos. O objetivo não é normalizar a pressão arterial, mas atingir níveis de 140-150/90-100 mmHg 277 ou a reduzir de 15% a 25% da PA. 275 A pré-eclampsia grave está associada à síndrome da encefalopatia reversível posterior (PRES) caracterizada por dor de cabeça, sintomas visuais, consciência prejudicada, crises epilépticas e, ocasionalmente, defeitos neurológicos focais. 301 A mulher com diagnóstico de pré-eclamspsia grave deve ser encaminhada rapidamente a um centro terciário de referencia para tratamento. Antes da transferência inter‑hospitalar, a pressão arterial (PA) deve ser estabilizada e outras medidas iniciadas, como sulfato de magnésio para profilaxia da eclâmpsia. 293 É recomendado que o sulfato de magnésio deva ser usado para a prevenção e tratamento de convulsões em mulheres com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia com características graves ou iminência de eclâmpsia.A estabilização materna deve ocorrer antes do parto, mesmo em circunstâncias urgentes. Considerar indicação de internamento em UTI com os seguintes critérios: gestantes com pré-eclâmpsia grave (PAS ≥ 160 mmHg e PAD ≥ 110 mmHg); insuficiência respiratória com necessidade de assistência ventilatória mecânica; eclâmpsia, síndrome HELLP, oligúria, edema agudo de pulmão e complicações neurológicas mais frequentes como o acidente vascular encefálico e a PRES. 294 A intubação endotraqueal é outro risco na emergência hipertensiva . A indução de anestesia geral e intubação nunca deve ser realizada sem antes tomar medidas para eliminar ou minimizar a resposta hipertensiva à intubação. A monitoração materno-fetal deve ser rigorosa pela equipe médica e de enfermagem durante o tratamento. Após a estabilização inicial, a equipe deve monitorar de perto a PA e instituir a terapia de manutenção, conforme necessário. O AmericanCollege ofObstetricians andGynecologists 268,269,280 faz as seguintes recomendações e conclusões: • O tratamento com agentes de primeira linha deve ser imediato ou ocorrer o mais rápido possível dentro de 30 a 60 minutos após a hipertensão grave confirmada (pressão arterial maior que 160/110 mmHg e persistente por 15 minutos) para reduzir o risco de derrame materno. A paciente deve ser posicionada em posição sentada ou semi-reclinável, com as costas apoiadas, não 899