ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 2.5.5. Trombolíticos (Tabela 13) Não ultrapassam a barreira placentária, mas apresentam risco de hemorragia materna. 52 2.5.6. Anticoagulantes (Tabela 14) A varfarina sódica , quando usada no primeiro trimestre, causa a síndrome da varfarina fetal em 5 a 10% dos casos. 95 A incidência é variável porque, muitas vezes, a síndrome sob a visão clínica pode ser imperceptível, embora, na avaliação de geneticistas, sua frequência seja muito maior. O risco de aborto espontâneo (menos de 20 semanas de gestação) é quase 30% e o de natimorto (mais de 20 semanas de gestação) é de 10%, ambos causados pela intoxicação varfarínica. 96 A hemorragia materna do parto em pacientes em uso de varfarina é séria; contudo, mais grave é a hemorragia intracraniana neonatal e suas sequelas. 96,97 Para pacientes sob uso de anticoagulante oral que entram em trabalho de parto prematuro, a indicação é parto cesárea. A hipótese de que doses inferiores a 5 mg de varfarina podem causar menor risco de embriopatia 52 não tem apoio em estudos apropriados para servir de base na orientação da anticoagulação no primeiro trimestre da gestação. Entende‑se que a propriedade teratogênica de um fármaco independe da sua dose. De fato, recentes relatos vêm demonstrando a ocorrência da embriopatia mesmo em doses inferiores a 5 mg de varfarina. 98,99 Conclui-se que é de “boa prática” que a dose de varfarina seja adequada em busca da meta terapêutica, controlada pelo índice internacional normalizado (INR) e individualizada para cada situação clínica. A heparina não ultrapassa a barreira placentária. A Tabela 15 apresenta as vantagens da heparina de baixo peso molecular (HBPM) sobre a heparina não fracionada (HNF). Ambas se associam ao risco de 10 a 15% de abortos espontâneos devido à hemorragia placentária. 100 O uso permanente da HNF durante a gravidez apresenta riscos maternos, como: hemorragia (2%); osteoporose (30%); fraturas espontâneas (2%) e trombocitopenia (5 a 15%). 101 Entretanto, parece que esses efeitos adversos são menores com o uso da HBPM. O controle da anticoagulação da HNF deve ser diário, de acordo com tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), com meta de 1,5 a 2 vezes maior que o valor basal. Já o controle da HBPM deve ser semanal, de acordo com os valores terapêuticos entre 0,6 e 1,2 IU/ml do fator antiXa, nas pacientes com próteses valvares mecânicas. A anticoagulação ainda é um desafio terapêutico. Exige conhecimento do risco de trombose para cada situação clínica e dos efeitos colaterais dos anticoagulantes nos diversos momentos do ciclo gravídico-puerperal. O fato é que, quando existe indicação de anticoagulação, a gravidez não deve influenciar no rigor e nas metas convencionais. A fondaparinux tem se mostrado uma alternativa segura quando as heparinas não são toleradas. 52,102 Novos anticoagulantes orais (NOACS): A carência de dados sobre o uso dos NOACS, não permite o seu uso durante a gestação. 2.5.7. Hipolipemiantes (Tabela 16) A primeira escolha é a colestiramina, considerada a mais segura. 103 As estatinas não parecem ser teratogênicas. Não está esclarecida sua correlação a anomalias congênitas; contudo, devido à carência de estudos, o seu uso deve ser desaconselhado durante a gestação e deve ser suspenso na pré-concepção. 104-106 Gemfibrozil, fenofibrate e ezetimibe são considerados com potencial teratogênico. 73 Tabela 12 – Efeitos do uso de antiplaquetários na gravidez e na lactação Fármaco Pode ser usado na gravidez Riscos materno-fetais Lactação Aspirina Sim Hemorragia Compatível Clopidogrel Sim (benefício maior que o risco) Hemorragia Provavelmente compatível Prasugrel Não Risco/benefício Sem evidência em humanos Provavelmente compatível Ticagrelor Não Risco/benefício Sem evidência em humanos Provavelmente compatível Ticlopidina Não Trombocitopenia, neutropenia Não Tirofiban Sim (benefício maior que o risco) Hemorragia Compatível Abciximab Sim (benefício maior que o risco) Hemorragia Compatível Epifibatide Sim (benefício maior que o risco) Hemorragia Compatível Tabela 13 – Efeitos do uso de trombolíticos na gravidez e na lactação Fármaco Pode ser usado na gravidez Riscos materno-fetais Lactação Streptoquinase Sim (benefício maior que o risco) Risco de hemorragia Compatível Tenecteplase Sim (benefício maior que o risco) Risco de hemorragia Compatível Alteplase Sim (benefício maior que o risco) Risco de hemorragia Compatível Uroquinase Sim Inibidores de proteinase da placenta inativam uroquinase Compatível 868