ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 reprodutiva. Isso tem possibilitado maior expectativa e qualidade de vida das mulheres cardiopatas, proporcionando alento ao desejo de maternidade e segurança de uma gravidez com menor risco. A medicina individualiza cada vez mais a abordagem das diversas patologias, sobretudo quanto ao gênero, uma vez que o organismo feminino difere, em muito, do masculino, particularmente durante o ciclo gravídico-puerperal. A atualização deste documento vem ao encontro da responsabilidade universal quanto à melhora do prognóstico materno-fetal. Assim, é inegável que a experiência acumulada pelo DCM contribui para estabelecer protocolos norteadores de condutas terapêuticas durante a gravidez, aconselhar futuras gestações, melhorar a expectativa de vida com qualidade e reduzir a mortalidade materna por cardiopatia. Em consonância com a literatura mundial, neste documento são discutidos os novos conceitos de cardiopatia versus gravidez, tais como: a estratificação dos riscos maternos fundamentada nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS); os aspectos da hipertensão arterial; o reforço da multidisciplinaridade, incluindo a participação do Heart Team ; as propostas terapêuticas das principais complicações; as mudanças na classificação dos riscos materno-fetais no que diz respeito a fármacos utilizados na gravidez e lactação; e a contracepção. O objetivo desta publicação é uniformizar condutas e disponibilizar mais uma ferramenta que seja útil no cotidiano da prática clínica. O DCM deseja que as recomendações e sugestões aqui contidas tenham repercussão em nível nacional, contribuindo para o melhor tratamento e consequente benefício na redução do risco cardiovascular da mulher portadora de cardiopatia durante o período reprodutivo. 2. Aspectos Gerais 2.1. Modificações Fisiológicas da Gravidez, Parto e Puerpério A integração entre embrião e útero materno provoca no organismo um intrínseco estímulo hormonal que induz a transformações na fisiologia do sistema cardiovascular, as quais são fundamentais para o adequado desenvolvimento da gravidez. 1 Essas mudanças, porém, determinam uma sobrecarga hemodinâmica que pode revelar doenças cardíacas previamente não reconhecidas ou agravar o estado funcional de cardiopatias subjacentes. Por isso, a compreensão das modificações hemodinâmicas, da coagulação sanguínea e respiratórias que ocorrem durante o ciclo gravídico-puerperal é fundamental para a interpretação do quadro clínico materno, predição dos riscos da gestaçao e avaliação da saúde fetal. 2.1.1. Modificações Hemodinâmicas (Tabela 1) O débito cardíaco, calculado pelo produto do volume sistólico e da frequência cardíaca, aumenta progressivamente, em média, 40% acima dos valores pré-gestacionais a partir do 1º trimestre, com alcance do maior incremento no início do 3º trimestre da gestação, tendendo a reduzir no termo 2 (Figura 1). A magnitude do aumento do débito cardíaco varia individualmente, sendo 15% maior na gravidez múltipla. O volume plasmático é o maior responsável pelo aumento do débito cardíaco na primeira metade da gestação. A partir de então, a frequência cardíaca, que habitualmente não ultrapassa 100 batimentos por minuto (bpm), desempenha papel importante nesse incremento até o termo da gestação. A desproporção entre o aumento no volume plasmático e a produção de glóbulos vermelhos resulta na anemia dilucional ou fisiológica da gravidez, mais aparente no final do 2º trimestre da gestação, quando o volume plasmático alcança seu pico em relação ao volume de hemácias. Assumindo que a função renal seja normal, o volume sanguíneo e os constituintes retornam aos valores prévios à gestação, em razão da diurese, após oito semanas do parto, enquanto a hemoglobina se eleva a partir do terceiro dia do puerpério. 2,3 No termo da gestação o volume sanguíneo é estimado em 100 ml/kg, quase duas vezes maior quando comparado aos 65 a 70 ml/kg em mulheres não grávidas. A massa de eritrócitos aumenta a partir da 8ª à 10ª semana de gestação, induzida pela elevação da eritropoetina no plasma. Dentre os mecanismos hormonais utilizados para explicar a hipervolemia da gravidez, destacam-se: o estrógeno, que aumenta os níveis de renina, causando retenção de sódio e água corpórea total; a prolactina; o lactogeno placentário; as prostaglandinas; e o hormônio do crescimento. Após a segunda metade da gestação, podem-se observar variações do débito cardíaco de repouso secundárias a mudanças na posição adotada pela gestante. A mudança de decúbito dorsal para lateral esquerdo, por exemplo, produz Tabela 1 – Alterações hemodinâmicas da gestação Parâmetro Alteração Débito cardíaco Aumento de 30 a 50% (2 l/min) Frequência cardíaca Aumento de 15 a 20% (15 bpm) Volume sanguíneo Aumento de 20 a 30% (1,8 l) Pressão arterial média Redução de menos de 5% Resistência vascular sistêmica Redução de 20 a 30% (320 dinas-s/cm 5 ) Resistência vascular pulmonar Redução de 30% (40 dinas-s/cm 5 ) Pressão venosa central Inalterada Pressão venosa de membros inferiores Aumentada em 15% 854