ABC | Volume 114, Nº4, Abril 2020

Artigo Original Marchese et al. Exercício inspiratório na insuficiência cardíaca Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):656-663 Para avaliar a resposta hemodinâmica, foi utilizado um aparelho de bioimpedância cardiotorácica, um método de avaliação hemodinâmica não invasiva que, quando comparado a métodos de termodiluição, apresentou elevada correlação. 12 Mesmo quando utilizada na avaliação de pacientes cardiopatas, como demonstrado no estudo de Villacorta et al., 13 a BCT demonstrou acurácia no cálculo do DC, índice cardíaco e VS quando comparada à ressonância magnética cardíaca. Portanto, no presente estudo, foi empregado um método de avaliação hemodinâmica capaz de registrar fidedignamente as mudanças ocorridas ao longo do EI. A fraqueza muscular inspiratória, presente em cerca de 30 a 50% dos pacientes com ICFER, tem sido reconhecida como um fator que contribui para a limitação ao exercício nesses pacientes, além de possuir valor prognóstico independente. 3-5 Um dos principais estudos com TMI na IC foi realizado por Dall’ago et al., 9 onde 32 pacientes foram randomizados em dois grupos (TMI-placebo e TMI 30%). Após 12 semanas de treinamento (7 vezes na semana, durante 30 minutos), os pacientes do grupo intervenção apresentaram aumento significativo de 115% na PImáx, 17% de aumento da captação de oxigênio de pico e 19% de aumento na distância percorrida em seis minutos, além de melhora na qualidade de vida. Os estudos com treinamento muscular inspiratório, realizados desde 1995 na IC, concentram- se em demonstrar a melhora na força e resistência muscular, melhora da capacidade funcional e na qualidade de vida. 6,7 Porém, as repercussões hemodinâmicas do EI continuam pouco esclarecidas. Variáveis hemodinâmicas A tendência da resposta hemodinâmica, quando um indivíduo saudável é submetido a uma carga resistiva ao exercício, é de elevar a PAS, ao mesmo tempo em que o DC aumentará e, independentemente, os componentes da fórmula desta variável. Em relação à intensidade do exercício, há evidências de que quanto maior a intensidade para o mesmo número de repetições, maior o aumento da FC e da pressão arterial. 14 De fato, isso ocorreu no presente estudo, pois, ao longo dos 15 minutos de EI, a maior intensidade foi responsável pelos aumentos mais significativos de FC e PAS. Ainda, o DC para as diferentes cargas resistivas aumentou 15% com a carga de 60% e diminuiu 3% com a carga de 30%. Sabe-se que o aumento no DC pode ocorrer devido ao aumento apenas da FC, apenas do VS, ou de ambos. No presente estudo, o aumento do DC no EI com carga de 60% ocorreu principalmente devido ao aumento significante da FC, com uma pequena participação do VS, visto que essa variável também aumentou, porém em menor escala, de forma não significativa. Por outro lado, quando utilizada a carga de 30%, o DC apresentou comportamento inverso, com uma pequena diminuição, mesmo havendo aumento na FC. Neste caso, o que parece ter sido determinante para o não aumento do débito foi a queda de 12,5% do VS. Alguns pesquisadores relatam que, durante o exercício nos pacientes com IC, ocorre um pequeno aumento do VS. Outros demonstram que não ocorre nenhum aumento dessa variável. 14 No presente estudo, com carga de 60%, a resposta foi um pequeno aumento de 4,5% e uma diminuição no EI com carga de 30%. A diminuição do VS e o aumento da FC com carga de 30% reportados nesse estudo são semelhantes à repercussão hemodinâmica da manobra de Muller, que também faz com que haja pressão intratorácica negativa. Orban et al., 15 estudaram o efeito hemodinâmico da manobra da Muller, sustentada por 12 segundos, em 20 adultos jovens saudáveis e, dentre outros resultados, encontraram diminuição do VS e aumento da FC. Hall et al., 16 avaliaramo efeito damanobra deMuller, sustentada por 15 segundos, em 8 pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e concluíram que, durante a manobra, ocorre aumento da pós-carga ventricular esquerda e diminuição do volume sistólico, porém a FC não sofreu alterações significativas. Entretanto, a pressão necessária para a realização da manobra de Muller é em torno de -40 mmHg (-54 cm/H 2 O), e a carga média utilizada durante as sessões de EI foram de -31 cm/H 2 O com 30% e -61 cm/H 2 O com 60%. Desse modo, a carga que mais se aproximou do valor para a realização da manobra de Muller não foi a que apresentou comportamento semelhante à manobra, exceto o aumento da FC. McConnell e Griffiths, 17 avaliaram a resposta aguda da FC, PA e PAM a diferentes cargas de treinamento muscular inspiratório (50%, 60%, 70%, 80% e 90%) em 8 atletas. Todas as cargas provocaram aumento da FC, porém apenas a carga de 60% provocou um aumento sustentado da PAM, PAS e pressão arterial diastólica (PAD). Como conclusão, os autores sugerem evidência de uma resposta à ativação do metaborreflexo nesta carga. O resultado encontrado pelos autores citados acima são semelhantes ao do presente estudo, onde ambas as cargas produziram aumento da FC, porém apenas a carga de 60% gerou aumento significativo na PAS e PAM, o que pode ter ocorrido devido à ativação do metaborreflexo inspiratório. Essa hipótese está de acordo com outros estudos, em que os autores afirmam que a ativação do metaborreflexo inspiratório se manifesta pelo aumento da FC e da PAM. 18,19 A ativação do metaborreflexo pelo trabalho muscular inspiratório é um fator que contribui para a intolerância ao exercício nos pacientes com IC. Durante o aumento o trabalho respiratório, ocorre redistribuição do fluxo sanguíneo dos músculos periféricos para o diafragma, cerca de 14 a 16% de roubo de fluxo do DC, ocasionando exacerbação da fadiga dos músculos periféricos. 20 Corroborando os achados do presente estudo, Moreno et al., 11 avaliaram o efeito da fadiga muscular respiratória na oxigenação e perfusão dos músculos intercostais e do antebraço empacientes com ICFER. Após realizaremo exercício inspiratório com carga de 60% até a fadiga, os autores relataram diminuição da perfusão e oxigenação tanto no músculo intercostal quanto no antebraço, e sugerem que isso leva a uma redução do reflexo de perfusão muscular da musculatura periférica, levando à ativação do metaborreflexo inspiratório. No entando, a longo prazo, Chiappa et al., 21 demonstraram que 4 semanas de TMI com carga de 60% é capaz de atenuar o metaborreflexo inspiratório em pacientes com IC e fraqueza 661