ABC | Volume 114, Nº4, Abril 2020

Artigo Original Marchese et al. Exercício inspiratório na insuficiência cardíaca Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):656-663 Introdução A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresenta intolerância ao exercício, devido principalmente a sintomas como dispneia e fadiga. Essa baixa tolerância aos esforços gera um ciclo de inatividade física e consequente diminuição da qualidade de vida. 1 Além de outros mecanismos já descritos, como a excessiva necessidade ventilatória, o ergorreflexo muscular exacerbado e o aumento da atividade simpática, a fraqueza muscular inspiratória, presente em cerca de 30 a 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), tem sido apontada como um fator que pode contribuir para a intolerância ao exercício 2,3 e que apresenta valor prognóstico independente. 4,5 Estudos previamente publicados demonstraram que o treinamento da musculatura inspiratória (TMI) resulta em melhorias significativas da força muscular inspiratória, da capacidade funcional, da dispneia e da resposta ventilatória durante o exercício, além de contribuir para melhora da qualidade de vida dos pacientes com IC. 6,7 Porém, a intensidade ideal de treinamento para otimizar esses resultados ainda não está clara. Uma recente revisão sistemática com meta-análise sugere que o TMI de alta intensidade seja superior às menores cargas e parece não apresentar efeitos adversos. 8 Os estudos concentram-se em demonstrar os benefícios sistêmicos do TMI, porém pouco se sabe sobre a resposta hemodinâmica central (RHC) desses pacientes durante o exercício inspiratório (EI). 9 A hipótese do presente estudo é que, com uma carga mais alta, seriam observadas maiores repercussões hemodinâmicas. Sendo assim, este estudo teve como objetivo avaliar a RHC em uma única sessão de exercício inspiratório comdiferentes cargas (placebo, 30 e 60%) na ICFER. Métodos Ensaio clínico randomizado, placebo-controlado. A carga era colocada no resistor de carga linear, de forma que os participantes não visualizavam em qual nível estava posicionado o marcador e também não eram informados sobre a carga empregada. Critérios de inclusão e exclusão Para atender o objetivo deste estudo, foram selecionados 29 pacientes com ICFER da Clínica de Insuficiência Cardíaca (CLIC) do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), que preencheram os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca, idade acima de 21 anos, ecodopplercardiograma com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <45% (método de Simpson), classe II e III pela New York Heart Association (NYHA), enfermidade estável há pelo menos três meses, nunca ter realizado ou não estar em tratamento com TMI. E nenhum dos critérios de exclusão descritos a seguir: diagnóstico clínico (médico) de doença pulmonar obstrutiva crônica, angina instável, arritmias cardíacas importantes, infarto agudo do miocárdio dentro dos últimos três meses, incapacidade de realizar a sessão de EI. E ainda nenhum dos critérios de exclusão da bioimpedância cardiotorácica: derrame pleural volumoso, anasarca, insuficiência aórtica moderada ou grave, uso de balão intra-aórtico, pressão arterial média >130mmHg, altura <1,20m ou >2,30m, peso <30kg ou >155kg, e uso de marca-passos com sensores para ajuste de frequência cardíaca de acordo com a frequência respiratória. Métodos de avaliação Como instrumentos de coleta, foram utilizados: um manovacuômetro analógico ( Critical Med® , Brasil), um resistor de carga linear ( PowerBreathe Light® , Estados Unidos) e um aparelho de bioimpedância cardiotorácica (BCT) ( Niccomo™ CardioScreen® , Alemanha). As sessões de EMI foram realizadas de acordo com a randomização feita pelo site Randomizer , utilizando o resistor de carga linear durante 15 minutos com as seguintes resistências: 0 (placebo), 30% e 60% do valor da pressão inspiratória máxima (PImáx) medida previamente através da manovacuometria, com washout de 1 hora. Para acompanhar a repercussão hemodinâmica, foi utilizado o aparelho de BCT. Exercício inspiratório Por ser a primeira vez que os participantes do estudo utilizaram o resistor de carga linear, após a avaliação inicial eles foram orientados sobre como deveriam realizar o EI e, depois, permaneceram 15 minutos em repouso antes de começar a monitorização hemodinâmica. Seguindo a randomização das cargas feita previamente (placebo, 30% ou 60%), o EI foi realizado durante 15 minutos, com o paciente em posição supina sobre poltrona reclinável, a 45º de elevação. Todos os participantes utilizaram o mesmo resistor de carga linear, porém foi utilizado um filtro individual adquirido com o próprio fabricante, que foi descartado após o experimento. Ao longo do EI, o indivíduo foi instruído a realizar inspiração e expiração de acordo com o sinal sonoro emitido por um software ( Paced Breathing ), de forma que todos os participantes realizaram 15 incursões respiratórias por minuto. 8 O treinamento com as demais cargas foi realizado após uma hora de intervalo entre cada sessão. Para a realização do EI com placebo, foi retirada a mola do dispositivo, permanecendo somente a válvula unidirecional, não havendo resistência à inspiração do paciente. Análise estatística O número adequado de participantes a serem estudados foi calculado com base em publicações prévias que mostravam qual intervenção, como efeitos do exercício, provocam alterações significativas, tal como aumento da frequência cardíaca, entre outros. Para esta magnitude de efeitos e para fixar o poder estatístico em 0,8 e erro alfa em 0,05, a amostra deveria compreender 20 indivíduos. Todos os dados foram submetidos à análise de Kolmogorov-Smirnov para determinar se havia ou não distribuição normal da amostra e dos dados. As variáveis hemodinâmicas durante o EI, nos grupos Placebo, EI 30% ou EI 60% foram comparadas pelo teste t de Student 657