ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Pivatto Júnior et al. Escores de risco em cirurgia por endocardite Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):518-524 Tabela 2 – Características dos pacientes e variáveis cirúrgicas VARIÁVEL n = 107 Idade (anos) 58,1±14,5 Sexo feminino 26 (24,3) Hipertensão arterial sistêmica 60 (56,1) Classe funcional III/IV (NYHA) 53 (49,5) Abscesso valvar 40 (37,4) Cirurgia cardíaca prévia 35 (32,7) Doença valvar degenerativa 31 (29,0) HAP grave 31 (29,0) Endocardite protética 31 (29,0) Insuficiência renal aguda 30 (28,0) Disfunção renal grave* 25 (26,0) Diálise 22 (20,6) Trombocitopenia 20 (18,7) Estado crítico no pré-operatório 19 (17,8) FEVE ≤ 50% 17 (15,9) DMID 14 (13,1) Endocardite infecciosa prévia 11 (10,3) Valvulopatia reumática 10 (9,3) Válvula aórtica bicúspide 8 (7,5) Arteriopatia extracardíaca 8 (7,5) IAM prévio 8 (7,5) Doença pulmonar crônica 7 (6,5) Mobilidade reduzida 7 (6,5) IAM recente 3 (2,8) Angina CCS classe 4 1 (0,9) Localização da endocardite infecciosa Valva aórtica 47 (43,9) Valva mitral 35 (32,7) Valvas aórtica + mitral 20 (18,7) Valva tricúspide 4 (3,7) Valvas tricúspide + mitral 1 (0,9) Microrganismo causador identificado 72 (67,3) Streptococcus viridans 19 (17,8) Enterococcus sp. 10 (9,3) Staphylococcus aureus 9 (8,4) Magnitude da intervenção Outra que não CRM isolada 81 (75,7) Dois procedimentos 25 (23,4) Três procedimentos 1 (0,9) Urgência Urgente 98 (91,6) Emergente 9 (8,4) CRM associada 8 (7,5) Tempo de circulação extracorpórea (min) 84,0 (65,0-110,0) Tempo de isquemia (min) 65,0 (51,0-84,0) CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; CCS: Canadian Cardiovascular Society; DMID: diabetes mellitus insulino-dependente; NYHA: New York Heart Association; HAP: hipertensão arterial pulmonar; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio. *Excluímos pacientes submetidos à hemodiálise no pré-operatório (n = 22; 20,6%) e aqueles cujos dados de peso corporal não estavam disponíveis (n = 11; 10,3%), o que tornou impossível calcular o clearance de creatinina. Dados expressos como média ± desvio padrão, n (%), ou mediana (intervalo interquartil). valvar aórtica biológica (n = 22; 20,6%) e da troca valvar mitral biológica (n = 22; 20,6%). A mortalidade hospitalar global foi de 29,0% (IC95%: 20,4- 37,6%). Houve uma grande variação na mortalidade esperada dentre os escores, de 10,0% no EndoSCORE a 28,6% no escore PALSUSE (Figura 1). A melhor razão de mortalidade O/E foi obtida pelo escore PALSUSE (1,01; IC95%: 0,70- 1,42; p=0,919), seguido pelo EuroSCORE logístico (1,3; IC95%: 0,92-1,87; p=0,123), conforme mostrado na Tabela 3. Todos os outros escores subestimaram significativamente a mortalidade hospitalar. O Eu r oSCORE l og í s t i co t eve o ma i o r pode r discriminatório (ASC: 0,77), como pode ser visto na Tabela 3, sendo significativamente superior ao do EuroSCORE II (p = 0,03), STS-IE (p = 0,03), PALSUSE (p = 0,03), AEPEI (p = 0,03), e RISK-E (p = 0,02), embora não significativamente quando comparado com o EndoSCORE (p = 0,90). Todas as outras comparações foram não significativas, exceto EndoSCORE vs. AEPEI (p = 0,03). Discussão Nesta coorte de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca devido a EI, a melhor razão de mortalidade O/E e poder discriminatório foram obtidos pelo escore PALSUSE (1,01) e pelo EuroSCORE (ASC: 0,77), respectivamente. O EuroSCORE logístico, que apresentou a segunda melhor razão O/E (1,3), apresentou poder discriminatório significativamente melhor do que o escore PALSUSE (ASC: 0,68; p=0,03). A ASC, também conhecida como estatística C ou índice C, é ummarcador de precisão diagnóstica global 17 e uma medida efetiva e combinada de sensibilidade e especificidade. 18 O poder discriminatório é considerado excelente se > 0,80, muito bom se > 0,75, e bom (aceitável) se > 0,70. Além disso, avaliamos a calibração utilizando a razão de mortalidade O/E. Idealmente, essa razão é 1, isto é, a mortalidade observada é igual à mortalidade esperada, indicando ummodelo preditivo perfeitamente calibrado. Um valor de O/E > 1 significa que o modelo subestimou a mortalidade, ao passo que um valor < 1 significa que o modelo superestimou a mortalidade. Se o IC de 95% para a razão de mortalidade O/E cruza 1, o modelo está bem calibrado. 19 Contudo, é possível que um modelo de risco tenha boa calibração, mas pouca discriminação, e vice- versa. A discriminição é mais importante que a calibração; um modelo pode ser recalibrado ou reajustado conforme a prática for aprimorada, porém se o modelo for construído levando em conta fatores de risco incorretos, sua discriminação não poderá ser melhorada. 20 Embora o EndoSCORE não tenha apresentado um poder discriminatório significativamente pior quando comparado com o EuroSCORE logístico, ele subestimou significativamente a mortalidade hospitalar; desse modo, a realização de ajustes seria necessária. Na nossa coorte, o EuroSCORE logístico demonstrou ser o melhor preditor de risco de mortalidade. O microrganismo causador foi identificado em apenas 67,3% dos casos nesta coorte, diferentemente das coortes de validação dos escores específicos para EI, nas quais a taxa de detecção foi de 81,0-86,6%. 10-12 De modo semelhante, o Staphylococcus aureus , que causa uma infecção agressiva e, 521