ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Minieditorial Síndrome Coronária Aguda em Mulheres Idosas: A Inflamação Ataca Novamente Acute Coronary Syndrome in Elderly Women: Inflammation Strikes Again Bruno Rocha 1 e Carlos Aguiar 1 Departamento de Cardiologia - Hospital de Santa Cruz - Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, 1 Lisboa - Portugal Minieditorial referente ao artigo: Níveis Elevados de Netrina-1 e IL-1 β em Mulheres Idosas com SCA: Pior Prognóstico no Acompanhamento de Dois Anos Correspondência: Carlos Aguiar • Hospital de Santa Cruz - Avenida Professor Reinaldo dos Santos Carnaxide 2790-134 – Portugal E-mail: ctaguiar@gmail.com Palavras-chave Aterosclerose, Inflamação, Nitrinas, Doença da Artéria Coronária, Síndrome Coronariana Aguda, Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral A aterosclerose é o mecanismo patológico mais comum subjacente à doença arterial coronariana (DAC). Abrange tanto as síndromes coronárias agudas (SCA) quanto as síndromes coronárias crônicas (SCC). Tradicionalmente, o processo de formação de placa tem sido percebido como uma consequência do acúmulo de colesterol (particularmente a captação mediada por receptor sequestrador de lipoproteína de baixa densidade modificada), o qual leva ao crescimento contínuo de placa. O acúmulo na camada íntima subendotelial adicionalmente leva à estenose progressiva, ao fluxo sanguíneo reduzido e, eventualmente, à hipóxia tecidual. Em adição à isso, a oclusão espontânea de vasos trombóticos e os eventos embólicos podem constituir a via fisiopatológica comum para eventos cardiovasculares agudos maiores, a saber, infarto miocárdico (IM) e acidente vascular cerebral. 1 Embora John Hunter tenha sido pioneiro na teoria inflamatória em 1794, foi somente em 1994 que desfechos piores em pacientes com SCA foram associados a níveis mais altos de proteína C reativa (PCR), e foi sugerido que a inflamação da placa pudesse ser responsável pela fissuração da placa. Dessa maneira, a inflamação finalmente foi associada à aterosclerose e à trombose. Além disso, foi subsequentemente demonstrado que a interleucina (IL) 1 β , uma citocina pró- inflamatória, facilita a proliferação de células progenitoras hematopoiéticas por meio do metabolismo de glicose e colesterol, promovendo assim armadilhas extracelulares dos neutrófilos na placa crescente. De fato, o IM é acompanhado pela infiltração dos neutrófilos, que é fundamental para a regulação da inflamação. 2 Atualmente, é comumente aceito que o ateroma é o resultado de um processo biológico dinâmico. Isto moderniza a visão antiga da placa como uma estrutura inerte de lipídios acumulados, substituindo-a pela visão de um centro vivo e turbulento de reações inflamatórias. Apesar das investigações experimentais e dos ensaios clínicos iniciais com corticosteróides e antioxidantes terem sido decepcionantes, recentes ensaios clínicos de referência têm comprovado a assim chamada hipótese inflamatória de maneira convincente. No ensaio CANTOS, 3 10.061 pacientes com IM e PCR de alta sensibilidade (PCRas) elevada foram randomizados para receber 50, 150 ou 300 mg de canakinumab (um anticorpo monoclonal humano direcionado a IL-1 β ) ou placebo. O desfecho primário (morte cardiovascular, IM ou acidente vascular cerebral) foi significativamente reduzido no grupo de 150 mg de canakinumab em comparação com placebo (3,86/100 vs. 4,50/100 pessoas-anos; p = 0,02), em paralelo com uma redução da PCR. De fato, os pacientes que tiveram reduções maiores da PCRas obtiveram um benefício maior. 4 O ensaio COLCOT 5 incluiu 4.745 pacientes com IM recente (< 30 dias) e revascularização completa, os quais foram randomizados para uma baixa dose de colchicina (0,5 mg diariamente) ou placebo. O desfecho primário composto (morte cardiovascular, IM, acidente vascular cerebral, parada cardíaca ressuscitada ou hospitalização urgente devido a angina instável levando a revascularização) foi significativamente reduzido pela colchicina em comparação ao placebo (5,5% vs. 7,1%; p = 0,02), em paralelo com uma redução nos marcadores inflamatórios (a saber, PCRas). É inegável que a inflamação desenvolve um papel nas doenças isquêmicas do coração, incluindo SCA e SCC. Entretanto, há várias perguntas intrigantes que ainda precisam ser elucidadas, incluindo as seguintes: (1) Como detectamos a inflamação residual? Existem vários marcadores inflamatórios disponíveis, incluindo a PCRas, IL- 1, IL-2, IL-6, IL-8, o fator de necrose tumoral α e a proteína quimioatrativa de monócitos-1 (MCP-1), 6 apenas para citar alguns; em adição aos biomarcadores plasmáticos, as técnicas de imagem também podem oferecer outras medidas da inflamação (e.g., índice de atenuação de gordura perivascular determinado por angiotomografia coronária, a qual, tem sido demonstrado, melhora a previsão da mortalidade cardíaca além da avaliação atual). 7 No entanto, ainda não tem sido claramente definido o parâmetro ideal para detectar a inflamação residual (facilmente medido e com boa relação custo-benefício); (2) Quais são os pacientes que podem se beneficiar com tratamento anti-inflamatório? No ensaio CANTOS, os pacientes cuja PCRas diminuiu para < 2 mg/dL apresentaram uma redução de 25% de eventos cardiovasculares adversos maiores. No entanto, nós carecemos de um marcador decisivo para adequadamente selecionar os pacientes que DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200092 515