ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Minieditorial Rocha e Aguiar SCA em Mulheres Idosas: A Inflamação Ataca Novamente Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):515-517 terão maiores chances de se beneficiar com as terapias “anti-inflamatórias”, e deve ser observado que estas não são isentas de riscos (por exemplo, a canakinumab tem sido associada a celulite, colite pseudomembranosa e infecção ou sepse fatal). Portanto, nós precisaremos não somente refinar a detecção da inflamação residual, mas também descobrir novos medicamentos eficazes e seguros (ou redescobrir novas indicações para medicamentos existentes) para melhorar ainda mais os desfechos em pacientes com DAC; (3) O risco residual é gerado apenas pela inflamação? Há evidências de que o risco residual pode ser devido à erosão e à fissuração da placa não relacionadas à inflamação sistêmica. Tem sido demonstrado que a vulnerabilidade da placa correlaciona-se com PCRas elevada e maior infiltração local de macrófagos (conforme medida por imagem de tomografia de coerência óptica intracoronariana),8 porém também foi demonstrado que a alteração do metabolismo do ácido hialurônico está associada à erosão da placa que pode não ser detectada pelos marcadores usuais de inflamação.9 Neste número do Jornal, 10 Leocádio e seus colegas têm investigado o papel prognóstico da netrina-1 e da IL-1 β em um estudo unicêntrico prospectivo incluindo 803 pacientes com SCA (333 mulheres, com uma idade média de 65 anos). Os autores têm verificado que níveis elevados de netrina-1 e IL-1 β foram independentemente correlacionados com a mortalidade de todas as causas e/ou eventos cardiovasculares maiores em mulheres (mas não em homens) idosas no acompanhamento de dois anos. Curiosamente, em comparação aos homens, as mulheres idosas apresentaram uma prevalência mais alta de fatores de risco cardiovascular tradicionais, assim sugerindo que a inflamação pode ter desenvolvido um papel adicional decisivo na aterosclerose progressiva, aumentando os eventos significativos nesse subgrupo. Porém, essa hipótese precisará ser corroborada ainda mais, visto que estudos prévios têm consistentemente verificado um papel prognóstico de IL- 1 β indepdendente de sexo, 6 e a netrina-1 não tem sido amplamente investigada na DAC. Além disso, os eventos foram raros em mulheres jovens (i.e., 3 mortes por todas as causas e 6 IM), assim impedindo qualquer conclusão definitiva. Todavia, merece avaliações futuras a ideia interessante de que esses biomarcadores possam resultar em intervenções personalizadas para pacientes cuidadosamente selecionados (e.g., mulheres na pós-menopausa). A netrina-1 é um de cinco tipos de netrinas, de estrutura parecida às lamininas. Acredita-se que elas agem como um regulador dos neurônios e da migração celular durante o desenvolvimento. Podem estar envolvidos também na angiogênese (incluindo as vias de desenvolvimento do câncer), na lesão de isquemia-reperfusão e na aterosclerose. De fato, um estudo incluindo 180 pacientes com DAC e 79 controles semDAC demonstrou que a netrina-1 (entre outros marcadores inflamatórios) foi mais efetivo que os biomarcadores clássicos no diagnóstico (número e gravidade de lesões) e na avaliação de riscos dos pacientes com DAC 11 A IL-1 β está entre as primeiras citocinas descritas, resultando da purificação de proteínas responsáveis para a indução da febre. Efeitos notáveis da IL-1 β em tipos celulares diferentes incluem a ativação inflamatória de células endoteliais que participam no processo aterogênico. Além disso, tem sido demonstrado que a atividade da IL-1 β é um preditor independente de mortalidade de todas as causas, SCA, fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor e níveis mais altos de PCRas no estudo AtheroGene 12 (registro prospectivo de 1.337 pacientes com DAC com SCA ou angina estável). Leocádio e seus colegas têm verificado um valor prognóstico potencial da elevação da netrina-1 e IL-1 β no seu grupo de pacientes com SCA, particularmente em mulheres idosas, indicando um risco mais alto de eventos cardiovascular maiores, mesmo após ajustar para idade, tipo de SCA, diabetes mellitus, hipertensão e dislipidemia. 10 Estudos futuros terão como foco a seleção adequada dos pacientes com DAC que mais poderão se beneficiar dos medicamentos “anti-inflamatórios” de modo eficaz e seguro. Dessa maneira, o papel do cardiologista que cuida desses pacientes pode eventualmente incluir o uso de ferramentas adequadas (e.g., biomarcadores plasmáticos) para identificar risco “residual” na prática clínica e reduzir mais os eventos cardiovasculares maiores por meio do combate à inflamação. O estudo em discussão7 sugere que a netrina-1 e a IL-1 β podem ser úteis para a estratificação de risco cardiovascular em mulheres idosas. 1. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352(16):1685-95. 2. Silvestre-Roig C, Braster Q, Ortega-Gomez A, Soehnlein O. Neutrophils as regulators of cardiovascular inflammation. Nat Rev Cardiol. 2020 Jan 29. [ahead print]. 3. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH, Ballantyne C, et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017;377(12):1119-31. 4. Ridker PM, MacFadyen JG, Everett BM, Libby P, Thuren T, Glynn RJ, et al. Relationship of C-reactive protein reduction to cardiovascular event reduction following treatment with canakinumab: a secondary analysis from theCANTOSrandomisedcontrolledtrial.Lancet.2018;391(10118):319-28. 5. Tardif JC, Kouz S,Waters DD, BertrandOF, Diaz R,Maggioni AP, et al. Efficacy andSafetyofLow-DoseColchicineafterMyocardial Infarction.NEngl JMed. 2019;381(26):2497-505. 6. Christodoulidis G, Vittorio TJ, FudimM, Lerakis S, Kosmas CE. Inflammation in coronary artery disease. Cardiol Rev. 2014;22(6):279-88. 7. Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, Mancio J, Alashi A, Hutt Centeno E, et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data. Lancet. 2018;392(10151):929-39. 8. Vergallo R, Porto I, D’Amario D, Annibali G, Galli M, Benenati S, et al. Coronary Atherosclerotic Phenotype and Plaque Healing in Patients With Recurrent Acute Coronary Syndromes ComparedWith PatientsWith Long- term Clinical Stability: An In Vivo Optical Coherence Tomography Study. JAMA Cardiol. 2019;4(4):321-9. Referências 516