ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Silva et al. Terapia com varfarina em pacientes com FANV no Brasil Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):457-466 Poucos estudos avaliaram a extensão do controle da anticoagulação com varfarina em países da América Latina. Pesquisas anteriores relataram níveis próximos do aceitável do controle de anticoagulação no Brasil, com níveis de TTR próximos a 60% em ambientes controlados 26-28 e entre 60 e 65% no mundo real. 9-11 No entanto, esses estudos foram realizados principalmente em um ou dois hospitais públicos ou clínicas de anticoagulação, em populações com tamanho limitado de amostra e amplo uso de varfarina. O TTR é a medida aceita do controle da anticoagulação em pacientes comvarfarina, e está correlacionado comos desfechos clínicos. Embora seja frequentemente relatado por centro ou mesmo por país em ensaios clínicos, há uma heterogeneidade substancial no TTR de cada paciente. 29,30 Os resultados do presente estudo são consistentes com esse conceito, pois mesmo com a população geral de pacientes apresentando um TTR razoável, a maioria dos pacientes apresentou, na realidade, um TTR abaixo do limiar considerado ideal. 23 O presente estudo promove a compreensão do modelo de assistência em anticoagulação na prática clínica de rotina. É representativo de uma população relativamente jovem com FA, apresentando uma prevalência mais baixa de comorbidades do que a relatada emoutros estudos observacionais e ambientes controlados. 26-28,31 Além disso, o estudo é representativo de dados do mundo real em um ambiente hospitalar específico da AMIL, incluindo um programa estruturado e chamadas telefônicas, e não é generalizável para outros ambientes hospitalares, como o setor público. A abordagempara gerenciar e monitorar regularmente os pacientes através do programa de atendimento foi considerada bastante singular. Estudos que abordaram uma pergunta de pesquisa semelhante 9-11 não relataram a existência de um programa tão dedicado para os pacientes tratados com varfarina. A monitorização da RNI foi realizada aproximadamente uma vez por mês, uma frequência maior do que em outros estudos observacionais 32 , embora menor do que em ambientes controlados. 26 Apesar do seguimento regular, apenas cerca de metade (49,1%) de todos os valores de RNI obtidos estavam na faixa terapêutica, e uma parcela limitada da população apresentou um controle bom de TTR. Os resultados da TTR foram consistentes com pesquisas anteriores na prática assistencial, indicando que os pacientes recebendo varfarina passam apenas um pouco mais da metade do tempo dentro da faixa terapêutica. 32 Os níveis de TTR relatados para a população geral tratada com varfarina neste estudo estavam ligeiramente abaixo do limite inferior da faixa recomendada. 9,11,25 Um achado interessante é que a distribuição de TTR na Figura 2B mostrou uma inclinação para a direita, o que significa que havia um nicho de pacientes com controle muito alto do TTR. Cerca de 22% dos pacientes apresentaram TTR > 70%. Dados internacionais que avaliaram a associação entre controle da anticoagulação e desfechos do uso de varfarina indicam que pacientes com controle deficiente de varfarina apresentam resultados clínicos e econômicos mais desfavoráveis do que pacientes bemcontrolados. 21,33 Os resultados do presente estudo estão bastante alinhados com trabalhos anteriores e contribuemaindamais para o entendimento de como o controle da varfarina pode impactar tanto nos eventos clínicos quanto nos custos na prática brasileira de rotina. A alta qualidade do controle da anticoagulação foi associada a uma menor incidência de sangramentos maiores e menores e a uma economia substancial dos custos médicos diretos, devido à redução dos custos hospitalares e ambulatoriais. Pacientes com controle abaixo do ideal apresentaram 3,3 vezes mais sangramentos maiores e custos PMPY 40%mais altos do que pacientes bem controlados. Apesar do tratamento com anticoagulação, os acidentes vasculares cerebrais ainda ocorrerão como foram observados neste estudo, tanto isquêmicos quanto hemorrágicos. É importante ressaltar que, dentre 10 derrames hemorrágicos confirmados identificados neste estudo, o valor de RNI prévio para 7 dos 10 eventos estava dentro da faixa terapêutica de 2 a 3, sendo que os outros 3 apresentaram valores de 3,66, 3,87 e 5,13. Isso é consistente com os achados de uma subanálise do estudo ARISTOTLE, que mostrou que para cerca de 80% das hemorragias intracranianas que ocorreram em pacientes tratados com varfarina, o RNI prévio estava entre 2 e 3. 34 Uma pesquisa anterior explorou preditores de TTR baixo, 6,26,32 sugerindo que pacientes com menor TTR na maioria das vezes eram mulheres, tinham menos escolaridade e mais comorbidades, especificamente diabetes, doença renal crônica, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral anterior. Com bastante consistência neste estudo, pacientes do sexo feminino e pacientes com mais comorbidades, como doença renal crônica e cardiopatia isquêmica, também tenderam a apresentar valores mais baixos de TTR. Além disso, pacientes com menor TTR tinham menos testes de RNI e um período de monitoramento global mais curto. Os resultados sugerem que é necessário identificar pacientes com labilidade das RNIs e avaliar mais oportunidades para melhorar seu TTR, como educação ou seguimento mais próximo. Caso contrário, outras formas de anticoagulação, como a classe de anticoagulante não-vitamina K, aprovadamais recentemente, devemser consideradas. Essa classe não requer monitoramento de rotina, possui menos interações medicamento-medicamento e medicamento-alimento do que a varfarina e demonstrou ser pelo menos tão segura e eficaz quanto a varfarina bem controlada, além de apresentar menor taxa de hemorragia intracraniana. 35 Limitações Nosso estudo tem vários pontos fortes e limitações. A coorte de pacientes do estudo foi uma das maiores até agora entre os estudos do mundo real no Brasil. O uso combinado de solicitações e o programa de assistência agregaram valor significativo ao estudo, principalmente ao permitir a análise dos valores de RNI, geralmente não disponíveis nas solicitações. No entanto, dada a sua natureza observacional retrospectiva, apenas associações puderam ser concluídas. Este estudo observou variações do TTR ao longo do tempo e, por isso, foi vulnerável aos efeitos de medições repetidas como uma intervenção. Nenhuma técnica estatística avançada foi utilizada para equilibrar as características dos subgrupos de TTR nos pacientes e, portanto, nenhuma conclusão inferencial sobre cofatores pôde ser obtida. Não foi possível calcular o escore médio de risco HAS-BLED, pois nem todos os pontos de dados dos componentes do escore foram capturados no conjunto de dados (por ex., etilismo). A incidência de outros desfechos como acidente vascular cerebral, mortalidade, descontinuação e aderência não foi analisada. Não foram realizadas análises 464