ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Silva et al. Terapia com varfarina em pacientes com FANV no Brasil Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):457-466 Introdução A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum que afeta mais de 33 milhões de pessoas em todo o mundo. A maioria dos casos é de pacientes com FA não valvar (FANV). 1-3 Os dados epidemiológicos da FA na América Latina são limitados, e uma proporção significativa dos pacientes tem pouco controle dos principais fatores de risco e não recebe tratamento apropriado com anticoagulante (18,3 % - 24,6%). 4,5 As diretrizes clínicas recomendam o uso de um anticoagulante oral (ACO) na FANV para reduzir o risco de acidente vascular cerebral. 2,3 Durante décadas, os antagonistas da vitamina K (AVK) têm sido a pedra angular da terapia com ACO na FANV, sendo a varfarina a mais utilizada dentre os antagonistas. No entanto, a segurança e a eficácia da varfarina têm limitações, e dependem da alta qualidade do controle da anticoagulação. 2 Isso é conseguido utilizando‑se uma medida padronizada do tempo de coagulação, conhecida como razão normalizada internacional (RNI), e cujo valor desejado está entre 2 e 3. 6 É necessária uma monitorização frequente da RNI e ajuste da dose para manter os níveis alvo da RNI. 2,3 No entanto, a monitorização pode aumentar os custos médicos e econômicos. 7 O tempo na faixa terapêutica (TTR, Time in Therapeutic Range ) é o meio padrão de avaliar a qualidade em longo prazo do controle da anticoagulação e o perfil de risco‑benefício da varfarina. 6 O TTR representa a porcentagem de tempo em que os valores da RNI de um paciente ficam entre 2 e 3, obtendo o máximo benefício quando o TTR é de 60%-70% ou mais. 2 Na América Latina, a mediana do TTR estava na extremidade inferior dos níveis recomendados de anticoagulação (cerca de 60%). 4,8 No Brasil, alguns estudos observacionais no ambiente hospitalar público mostrou que a maioria dos pacientes apresentava um bom controle de anticoagulação, embora os níveis de TTR estivessem na extremidade inferior do limiar. 9-11 Abstract Background: The safety and effectiveness of warfarin depend on anticoagulation control quality. Observational studies associate poor control with increased morbidity, mortality and healthcare costs. Objectives: To develop a profile of non-valvular atrial fibrillation (NVAF) patients treated with warfarin in a Brazilian private ambulatory and hospital setting, evaluate the quality of anticoagulation control, and its association with clinical and economic outcomes. Methods: This retrospective study, through a private health insurance dataset in Brazil, identified NVAF patients treated with warfarin between 01 MAY 2014 to 30 APRIL 2016, described their anticoagulation management, and quantified disease-related costs. Data on demographics, clinical history, concomitant medication and time in therapeutic range (TTR) of international normalized ratio (INR) values were retrieved. Patients were grouped into TTR quartiles, with good control defined as TTR ≥ 65% (Rosendaal method). Major bleeds and all-cause direct medical costs were calculated and compared between good and poor control subgroups. P-values < 0.05 were considered statistically significant. Results: The analysis included 1220 patients (median follow-up: 1.5 years; IQR: 0.5–2.0). On average, each patient received 0.95 monthly INR measurements (mean INR: 2.60 ± 0.88, with 26.1% of values < 2 and 24.8% > 3), (median TTR: 58%; IQR: 47–68%), (mean TTR: 56.6% ± 18.9%). Only 31% of patients were well-controlled (mean TTR: 78% ± 10%), with 1.6% having major bleeds within median follow‑up, and direct medical costs per member per year (PMPY) of R$25,352(± R$37,762). Poorly controlled patients (69%) were associated with 3.3 times more major bleeds (5.3% vs. 1.6%; p < 0.01) and 40% higher costs (R$35,384 vs. R$25,352; p < 0.01). Conclusions: More than 60% of the patients were below the desired target and the associated costs were higher. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):457-466) Keywords: Warfarine/therapeutic use; Anticoagulants/adverse effects; Atrial Fibrillation/comlications; Hospitals, Private/economics; Health Care Quality, Access and Evaluation. Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br O manejo do uso de ACO, incluindo o monitoramento da RNI, é caro e inacessível para muitos pacientes na América Latina. 4 Até o momento, poucos estudos foram realizados em ambientes hospitalares privados na região. Associações de níveis de TTR com resultados clínicos ou econômicos em geral não foram relatadas. O objetivo deste estudo foi desenvolver um perfil de pacientes recebendo varfarina para FANV em ambientes hospitalares privados no Brasil e avaliar a qualidade do controle da anticoagulação e os desfechos clínicos/econômicos. Métodos Fontes de dados Os dados de 1º de maio de 2014 a 30 de abril de 2016 foram extraídos de um grande conjunto de dados de um seguro privado de saúde no Brasil – AMIL. A AMIL é uma das maiores empresas de seguros de saúde do Brasil, com cerca de 4 milhões de beneficiários e programas de assistência clínica com informações integradas e estruturadas sobre doenças prevalentes. O conjunto de dados da AMIL combina registros médicos eletrônicos, contendo informações sobre dados demográficos, registro e histórico clínico dos pacientes, com solicitações médicas de atendimentos ambulatoriais e internações hospitalares, instalações de atendimento ambulatorial e departamentos de emergência. Para pacientes tratados com varfarina, a AMIL administra um programa privado, por telefone, de monitoramento de anticoagulação denominado VIVA AMIL. 12 Nesse programa, enfermeiros e técnicos de enfermagem treinados realizam chamadas telefônicas mensais para os pacientes para coleta de dados, resultados autorrelatados do último teste de RNI, ocorrência de eventos tromboembólicos e hemorrágicos, regularidade da medicação e efeitos adversos. 458