ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Silva et al. Ablação FA com Rivaroxabana Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):435-442 de morte, AVE ou sangramento foi semelhante (22/318 pts vs. 23/315 pts; p = 0,0002 para não inferioridade). A ressonância magnética encefálica, após o procedimento, evidenciou taxas semelhantes de lesões isquêmicas cerebrais “silenciosas”. 17 No AEIOU trial, Reynolds MR et al. descreveram taxas semelhantes de sangramentos e nenhum AVE em três grupos – edoxabana ininterrupta, interrupta (suspensão de uma dose) e varfarina. 18 Metanálise que incluiu 7.400 pts de 15 estudos observacionais e 1 randomizado reportou tendência a menor taxa de eventos TE nos pacientes que receberam rivaroxabana em relação à varfarina (p = 0,052), com complicações hemorrágicas semelhantes (1,15% vs. 1,66%; p = 0,23). 19 Sawhney V et al. compararam os DOAC (64% rivaroxabana) à varfarina, ininterruptos em 1.884 procedimentos de ablação de FA e não encontraram diferença entre os grupos em relação ao desfecho primário, composto por morte, TE ou sangramentos maiores (2,2% vs. 1,4%; p = 0,2). 20 Com esses resultados, agora mais consistentes, a ablação por cateter da FA sob uso ininterrupto de varfarina, dabigatrana ou rivaroxabana passou a ter recomendação classe I no último consenso de especialistas (HRS, EHRA, ECAS, APHRS, SOLAECE), publicado em 2017. 1 Emnosso serviço, que conta comuma experiência de 14 anos em ablação de FA, com atuais 50 a 100 procedimentos/ano, após longo período utilizando varfarina ininterrupta (RNI terapêutica) para ablação de FA, elegemos a rivaroxabana como alternativa, combase nos resultados iniciais apresentados, na maior adaptação à rotina, ao protocolo pré-operatório do grupo e à farmacocinética do fármaco. A dose tomada à noite possibilitou que o procedimento fosse realizado no Figura 4 – Resultados: desfechos secundários relacionados ao monitoramento dos níveis de anticoagulação.A. Relação normatizada internacional (RNI) pré-operatória. B. Tempo de coagulação ativado (TCA) basal, aferido após a primeira punção venosa. C. Dose média de heparina endovenosa utilizada durante todo o procedimento. D. TCA médio durante o procedimento. 3 15000 10000 5000 400 300 200 100 0 0 2 1 0 RIV RNI VRF RIV VRF RIV VRF RIV VRF 150 100 50 0 TCA basal {seg} TCA médio Dose de Heparona {UI} p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,49 p = 0,34 A C B D dia seguinte, com o paciente dentro da janela terapêutica do fármaco e, ao mesmo tempo, fora do seu pico de ação. Além disso, a dose seguinte, a ser tomada no dia da ablação, seria feita após algumas horas do fim do procedimento, tempo hábil para observarmos complicações. As baixas taxas gerais de eventos adversos que reportamos em ambos os grupos foram concordantes com resultados de literatura já citados. Chamou nossa atenção a baixa taxa de eventos hemorrágicos no grupo RIV, mesmo aqueles relacionados ao acesso venoso, realizado por punção convencional, sem auxílio de ultrassom (US). Essa ferramenta tem sido utilizada para guiar punções venosas em pacientes sob uso de anticoagulantes. Dados de metanálise (quatro estudos observacionais) demonstraram redução de 60% e 66% nas taxas de complicações vasculares maiores e menores, respectivamente, com o uso de US. 21 Entretanto, estudos randomizados ainda não confirmaram esses dados. Yamada et al. randomizaram 320 pacientes para punções guiadas ou não por US (Ultra-Fast Trial); relataram menor tempo para punção, menor uso de fluoroscopia, menos punções arteriais inadvertidas e dor local no pós-operatório quando utilizado o US, porém sem diferença significativa quanto às complicações maiores (vasculares). 22 Na casuística apresentada, devemos considerar que a abordagem do nosso grupo nos acessos – apenas três punções femorais, sem punções jugulares ou ecocardiograma intracardíaco (introdutores mais calibrosos) – possa ter contribuído para baixos índices de complicações vasculares. Também não podemos descartar que o método com US, se utilizado para guiar as punções, teria evitado tais complicações. Por outro lado, AVE isquêmico ocorreu em um paciente desse grupo, fato que não havia sido observado com a varfarina em toda a experiência do grupo. Consideramos o evento como ocasional, 440