ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Silva et al. Ablação FA com Rivaroxabana Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):435-442 visto que, estatisticamente, corresponde às taxas reportadas na literatura. O principal receio em se utilizar rivaroxabana é a falta de “antídoto” direto em caso de complicações hemorrágicas, em especial o tamponamento cardíaco, evento potencialmente letal se não tratado rapidamente. Este estudo não nos permitiu avaliar essa situação de risco, pois nenhum tamponamento cardíaco ocorreu. Nos estudos com DOAC disponíveis até então, apesar de alguns relatarem maior drenagem em casos de tamponamento cardíaco, não houve diferenças significativas no manejo dessas complicações ou na mortalidade, comparando‑se com a varfarina. No J-CARAF (registro japonês em ablação de FA), ao contrário, houve menor taxa de derrames pericárdicos que necessitaramdrenagem com DOAC do que com a varfarina (p < 0,05). 23 Em geral, nas situações de sangramentos maiores, com varfarina ou DOAC, recomendam-se medidas de suporte (reposição salina e fármacos vasoativos), reversão da heparina (sulfato de protamina), uso eventual de complexo protombínico ou fator VII e drenagem imediata por pericardiocentese, devendo o serviço estar preparado para a abordagem imediata dessas intercorrências. Certamente, a disponibilidade de agente reversor direto traria maior sensação de segurança ao procedimento, mas há de se considerar o risco potencial de complicações tromboembólicas ao se reverter completamente a anticoagulação após extensas aplicações de RF no endocárdio atrial esquerdo. No RE-CIRCUIT trial , as complicações hemorrágicas com a dabigatrana foram tratadas sem o uso do agente reversor direto específico, o idarucizumab, apesar de sua disponibilidade nos centros envolvidos no estudo. 16 É consenso que, independentemente da estratégia de anticoagulação periprocedimento eleita, heparina endovenosa deve ser administrada antes ou imediatamente depois da primeira punção transeptal, emdoses que mantenham níveis de TCA entre 300 e 400 segundos. 1,12 Estudos anteriores mostraram que pacientes em uso contínuo de varfarina atingem níveis-alvo de TCA mais rapidamente e com menores doses de heparina, quando comparados aos que fizeram transição com heparina não fracionada para a ablação. 8-10 No caso de uso ininterrupto de DOAC para ablação, estudos mais recentes reportam que doses maiores de heparina são necessárias. 9 Devido a esses dados, usamos uma dose de ataque e doses adicionais (fórmula descrita anteriormente) de heparina nos pacientes do grupo VRF. Nossos achados mostraram que, assim como ocorreu com a enoxaparina, pacientes em uso de rivaroxabana receberam maiores doses de heparina para alcançar níveis adequados de TCA, quando comparados aos que usavam varfarina ininterrupta. A reposição de heparina bem controlada nesses pacientes, utilizando a fórmula descrita previamente testada no grupo, evitou também grandes extrapolações nos níveis de TCA (acima de 400 segundos), o que pode ter influenciado na baixa incidência de eventos hemorrágicos. Limitações do estudo Podemos considerar como limitações potenciais: (1) estudo retrospectivo, não randomizado; (2) ao contrário do grupo VAR, a RNI basal no grupo RIV não foi necessariamente coletada no dia anterior ao procedimento, mas de maneira aleatória nas semanas ou dias que o antecederam; entretanto, essa consideração talvez não tenha impacto, devido à pouca influência dos DOAC na RNI. (3) O fato de não ter havido tamponamento cardíaco no grupo RIV nos impossibilitou concluir sobre a gravidade dessa complicação hemorrágica nesse grupo de pacientes ou comparar sua abordagem ao grupo-controle. (4) Em relação a eventos isquêmicos cerebrais, o estudo limitou-se a dados clínicos, não sendo feitoestudode imagemde rotina para investigaçãode lesões isquêmicas ditas silenciosas, já descritas nesses procedimentos. Conclusão A ablação com radiofrequência da fibrilação atrial sob uso ininterrupto de rivaroxabana foi segura com baixos índices de complicações tromboembólicas ou hemorrágicas, quando comparada à estratégia convencional de anticoagulação com varfarina ininterrupta. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Silva MA, Elias Neto J, Kuniyoshi R; Obtenção de dados: Silva MA, Futuro GMC, Merçon ES, Vasconcelos D, Agrizzi RS, Elias Neto J, Kuniyoshi R; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: SilvaMA; Redação do manuscrito: Silva MA, Elias Neto J; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Futuro GMC, Merçon ES, Elias Neto J. Potencial conflito de interesses Márcio Augusto Silva - Auxílio à participação em cursos e congressos pelas empresas Bayer e Daiichi Sankyo e palestras remuneradas pelas empresas Bayer e Daiichi Sankyo. Jorge Elias Neto - Auxílio à participação em cursos e congressos pela empresa Bayer. Ricardo Kuniyoshi - Auxílio à participação em cursos e congressos pela empresa Bayer. Fontes de financiamento Opresente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação acadêmica Nãohávinculaçãodesteestudoaprogramasdepós‑graduação. Aprovação ética e consentimento informado Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores. 441