ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Posicionamento Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):576-596 irreversível, promovendo déficit cognitivo e progressão para demência vascular. 63,64 Pacientes com HAR têm maior risco de infarto cerebral e isquemia cerebral transitória, fato apontado pelos estudos KAISER Permanente 16 e REGARDS, 65 quemostramum aumento de risco de 17 e 14%, respectivamente. Aterosclerose carotídea e dos pequenos vasos cerebrais são responsáveis por fenômenos isquêmicos e tromboembólicos. A oclusão de artéria retiniana é ummarcador de lesão de pequenos vasos e tem sido associada a maior risco de evento cerebral. 66 Hipertensão não controlada é a principal causa de acidente vascular hemorrágico. Pacientes com HAR apresentam microangiopatia (aneurismas de Charcot-Bouchard), que afetam as artérias penetrantes do cérebro e causam hemorragia intraparenquimatosa. 67 Alterações na rigidez de grandes artérias também estão associadas a maior ocorrência de alterações microvasculares e maior predisposição para eventos cerebrovasculares. 68 5.4. Alterações Cardíacas Diversas alterações cardíacas, tais como HVE, disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE) e isquemia miocárdica, podem ser observadas em pacientes com HAR. 69 A HVE é um preditor independente de insuficiência cardíaca, doença arterial coronária (DAC), arritmias e acidente vascular encefálico. 70 No Brasil, a prevalência de HVE em pacientes com HAR, avaliada por ecocardiografia, varia de 68 a 87%, 71,72 sendo a HVE concêntrica ao padrão geométrico mais encontrado nesses indivíduos. 72,73 ADDVE predispõe a eventos cardiovasculares e insuficiência cardíaca, independentemente da massa cardíaca e dos níveis de PA. 74 A prevalência exata de DDVE em pacientes com HAR é incerta, mas a forte associação entre essa condição e a HVE 74 sugere que a DDVE é bastante frequente nessa população. Cerca de um terço dos pacientes com HAR têm diagnóstico de DAC. 71 Contudo, mesmo na ausência de DAC manifesta, até 28% dos pacientes com HAR apresentam isquemia miocárdica, 72 a qual pode resultar de diminuições na reserva coronária, de aumentos no consumo de oxigênio miocárdico, especialmente nos portadores de HVE, e de aumentos na rigidez arterial. 70,74 5.5. Alterações Renais A associação entre HAR e DRC está bem estabelecida, podendo ser causa ou consequência. O substrato anatomopatológico é a nefroesclerose hipertensiva, decorrente de alterações hemodinâmicas (hiperfiltração e hipertrofia glomerular) que culminam em glomeruloesclerose. A nefroesclerose, denominada erroneamente como “ ben i gna” , ca r ac t e r i za - s e po r a r t e r i os c l e r os e e arteriolosclerose, hialinose, lesões tubulointersticiais e glomerulosclerose segmentar focal e global. São fatores de risco conhecidos para progressão da DRC: idade > 50 anos, sexo masculino, predisposição genética, história familiar, afrodescendência, duração e estágio da hipertensão arterial, baixo nível socioeconômico, intensidade da albuminúria, grau de disfunção renal, dislipidemia, obesidade, diabetes, estilo de vida (dieta hipersódica, hiperproteica e fumo), uso de substâncias nefrotóxicas, entre outros. 75 Albuminúria e redução do ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) identificam pacientes de alto risco CV e renal, e a diminuição da albuminúria pode ser objetivo terapêutico na HAR. 26-28 Na avaliação e no acompanhamento da lesão renal, são recomendados: exame de urina, creatinina sérica para estimar o RFG pelas fórmulas MDRD ou CKD-EPI, disponíveis no site http://ckdepi.org/equations/gfr-calculator/ , ultrassonografia renal e de vias urinárias e cálculo da razão albuminúria ou proteinúria/creatininúria visando à classificação do estágio de DRC 75 (Figura 2). Figura 2 – Prognóstico da doença renal crônica de acordo com os graus de albuminúria e de declínio do RFG-e. 76 Verde: baixo risco; amarelo: risco moderado; laranja: alto risco; vermelho: risco muito alto. 584