ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Posicionamento Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):576-596 HAR. 37 O diagnóstico se confirma quando as médias pressóricas nos períodos de vigília e de 24 h estão abaixo de 135/85 mmHg e de 130/80 mmHg, respectivamente. Quando comparados com as medidas casuais da PA, os valores obtidos são mais fortemente relacionados com os riscos decorrentes da hipertensão arterial, principalmente nos exames de MAPA nos quais se identifica uma ausência ou atenuação do descenso da pressão com o sono, como também um aumento no diferencial de pressão sistólica-diastólica. 37 O Quadro 2 apresenta as principais aplicabilidades do MAPA em hipertensão arterial, exame fundamental na avaliação, no diagnóstico e na evolução da HAR. 4.3. Monitoramento Residencial da Pressão Arterial e Automedida da Pressão Arterial As medidas domiciliares da PA são mais precisas do que a medida casual e apresentam melhor predição de risco para os desfechos CV, contribuindo para maior adesão ao tratamento medicamentoso. 35,38,39 Nesse contexto, a MRPA e a automedida da PA (AMPA) se apresentam como alternativas viáveis e eficazes tanto para o diagnóstico adequado quanto para a melhora na adesão. 40,41 4.4. Medida da Pressão Arterial Central A rigidez arterial é reconhecida como um importante índice prognóstico e potencial alvo terapêutico em pacientes hipertensos. Em função disso, a pressão sistólica central (PSc) e a VOP foram investigadas recentemente em uma população de pacientes com HAR. 42 A idade média dessa população era de 58,7 ± 15,3 anos, e 65% (n = 53) eram do sexo feminino. A pressão braquial e central estavam aumentadas em todos os pacientes, e o valor de VOP foi superior ao valor de referência para a idade, sendo essa diferença estatisticamente maior para VOP no sexo feminino. Outro estudo 23 tratou de observar se existia uma associação entre HAR e rigidez arterial e mostrou que os pacientes com HAR apresentaram maior rigidez vascular do que o grupo com hipertensão bem controlada. A VOP aumentou com a rigidez arterial e foi correlacionada aos níveis de PA, justificando a necessidade de um controle adequado dela. 5. Lesões de Órgãos-Alvo Coordenador: Roberto Dischinger Miranda. Autores: José Fernando Vilela-Martin, Juan Carlos Yugar- Toledo, Wilson Nadruz Júnior e Cibele Isaac Saad Rodrigues. 5.1. Introdução A HAR, controlada ou não, está associada a maior prevalência de lesão de órgãos-alvo (LOA) e a maior risco CV e de mortalidade, quando comparada à hipertensão arterial controlada. 43-45 Por isso, a investigação de LOA na HAR é fundamental para complementar a estratificação de risco e estabelecer o prognóstico. 44 5.2. Alterações Vasculares Hipertensos resistentes apresentam alterações vasculares funcionais e estruturais decorrentes não só da hipertensão arterial não controlada, mas também do envelhecimento vascular precoce.. Esse é um processo complexo que envolve alterações bioquímicas, enzimáticas e celulares que modificam a função e a estrutura do vaso, culminando com a degeneração precoce e progressiva da saúde arterial. 43-47 Os mecanismos fisiopatológicos incluem aumento do estresse oxidativo, disfunção endotelial, remodelamento vascular, hipertrofia de células musculares lisas, aumento da rigidez arterial por alterações na distribuição de colágeno/ elastina, inflamação vascular e maior expressão de mediadores inflamatórios e metaloproteinases de reparação de matriz, além de aumento dos produtos finais da glicação avançada e calcificação parietal. 48,49 Entre os mecanismos moleculares do envelhecimento vascular, citam-se as alterações genéticas de segmentos envolvidos na proteção e reparação do DNA 50 e na atividade metabólica mitocondrial. 51 Na microcirculação, a disfunção endotelial promove vasoconstrição, remodelamento eutrófico (aumento da relação média/lúmen [M/L] semmodificação externa), diminuição da reserva vasodilatadora e rarefação vascular, esta última avaliada por capilaroscopia in vivo , 52 biópsia de glúteo ou, ainda, por mensuração da relação M/L com Dopplerfluxometria a laser de artérias retinianas 53 e videomicroscopia óptica. Nas grandes artérias, o remodelamento parietal leva ao aumento da rigidez arterial. 49,54-56 A rigidez arterial é estimada pela VOP carótida- femoral (VOP c-f), e o cálculo do índice de incremento ( augmentation index (AIx) , por tonometria de aplanação. 57,58 Essas alterações de parâmetros hemodinâmicos e biomarcadores celulares da rigidez arterial estão associadas ao aumento da morbimortalidade. 59,60 O comprometimento macrovascular é caracterizado ainda pelas doenças aterosclerótica carotídea, cerebral, coronariana e periférica. 61,62 5.3. Alterações Cerebrais O comprometimento cerebrovascular na HAR ocorre de maneira sutil e insidiosa. Lesões microscópicas da substância branca têm início precoce e podem evoluir de modo Quadro 2 – Principais informações obtidas com o monitoramento ambulatorial da pressão arterial • Múltiplas medidas ao longo de um período de observação • Avaliação pressórica durante o período de vigília • Correlação das medidas de vigília com atividades e sintomas • Avaliação pressórica durante o sono • Possibilidade de correlação da variabilidade pressórica com sintomas, atividades e fármacos • Complementação diagnóstica e prognóstica do paciente • Avaliação do efeito anti-hipertensivo 583