ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Posicionamento Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):576-596 6. Fenótipo do paciente com Hipertensão Arterial Resistente Coordenador: Luciano Ferreira Drager Autores: Heitor Moreno Júnior, Juan Carlos Yugar-Toledo e Luiz Aparecido Bortolotto 6.1. Introdução Nesta seção, serão descritas inicialmente as características que distinguem um hipertenso resistente de um não resistente. Posteriormente, serão discutidas as diferenças entre os hipertensos resistentes controlados e os não controlados, finalizando com a abordagem do fenótipo extremo dos pacientes com hipertensão resistente, que é o hipertenso refratário. 6.2. Fenótipo do paciente com Hipertensão Arterial Resistente O paciente com HAR apresenta comumente algumas características que o distinguem daqueles com a não resistente, tais como: idade mais avançada; obesidade; perfil de alta ingestão de sal; DRC; diabetes; presença de LOA, como a hipertrofia ventricular esquerda; sexo feminino e raça negra. 1 O estudo multicêntrico brasileiro ReHOT mostrou que diabetes, história prévia de acidente vascular encefálico e PA na entrada do estudo ≥ 180/110 mmHg (estágio 3 da hipertensão arterial) foram preditores independentes da verdadeira resistência. 13 Enquanto algumas dessas características são intuitivas, outras como ser do sexo feminino, ainda não têm explicações bem definidas para a predição na HAR. 6.3. Fenótipo da Hipertensão Arterial Resistente Controlada e da Não Controlada 6.3.1. Aspectos Fisiopatológicos A HAR-C evidencia maior dependência do status volêmico que a HAR-NC, devido a importante persistência de retenção hídrica, sensibilidade aumentada ao sódio, hiperaldosteronismo e disfunção renal. Além disso, maior expansão de conteúdo plasmático avaliado por bioimpedância torácica, 77 maior concentração de aldosterona plasmática e urinária, supressão da atividade de renina, 78 elevada relação aldosterona/renina plasmática, assim como altos níveis de peptídeo natriurético atrial (ANP) e cerebral (BNP) são observados nesses indivíduos. 79-83 Essa relação entre volume e pressão elevados é a base fisiopatológica demonstrada em vários estudos 81,84,85 e justifica o uso de diuréticos em pacientes com HAR-C. 86,87 Em contraste, portadores de HAR-NC frequentemente têm hiperatividade do sistema simpático, evidenciada por elevação de metanefrinas urinárias (24 h) e da frequência cardíaca de repouso e redução da sua variabilidade em 24 h (análise espectral), além de maior rigidez vascular (aumento da VOP). 88,89 Esses marcadores de atividade simpática aumentada, em conjunto com outros fatores ligados ao hiperaldosteronismo, 78,90-92 estão vinculados a mecanismos que mantêm a PA alta mesmo com o uso de quatro ou mais agentes anti-hipertensivos, caracterizando a HAR-NC. Valores mais elevados de VOP denotam rigidez arterial exacerbada, 4 e níveis elevados de citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral alfa (TNF- α ), 48,56,93 provavelmente assinalam o dano vascular em pacientes com HAR. 49 Outros fatores e mecanismos, como idade, obesidade, AOS, 4,94,95 afrodescendência, adipocitocinas alteradas, 96 disfunção endotelial, maior atividade das metaloproteinases-2 e 9 e das moléculas de adesão 97-99 também estão envolvidos nesse processo. Polimorfismos genéticos, especialmente do sistema renina- angiotensina-aldosterona e da sintase endotelial do óxido nítrico (eNOS) vêm sendo correlacionados à HAR 100,101 (Figura 3); todavia, grandes estudos convenientemente caracterizados em indivíduos com a doença são necessários para definir a importância da genética nesse grupo de pacientes. 6.3.2. Diferenças Clínicas Em 2011, Martins et al. publicaram um estudo comparativo entre pacientes com HAR-C e HAR-NC, 4 mais exatamente sobre fatores biológicos que contribuiriam para a resistência aos anti-hipertensivos. Os índices de massa corporal, rigidez arterial (VOP), índice de massa ventricular esquerda (IMVE) e concentração de aldosterona plasmática (AP) foram maiores no grupo da HAR-NC, quando comparados com o grupo da HAR-C. Além disso, por análise multivariada, os autores demonstraram que a VOP era dependente da idade nos grupos, embora sua influência fosse mais importante nos pacientes com HAR-NC. Eles também demonstraram que o grupo da HAR-NC apresentava maiores valores de espessura íntima média de carótidas (EIMC) e VOP. 102 Finalmente, o descenso do sono ( dipping pattern ) foi menos pronunciado no grupo da HAR-NC. 103 6.3.3. Prognóstico Pierdomenico et al. 104 avaliaram desfechos CV em indivíduos com HAR-C e HAR-NC. A ocorrência de eventos CV fatais e não fatais foi investigada em 340 pacientes com HAR-C (PA < 140/90 mmHg ou PA diurna < 135/85 mmHg) e 130 com HAR-NC (PA ≥ 140 ou 90 mmHg e PA diurna > 135 ou 85 mmHg). Durante o seguimento (4,98 ± 2,9 anos), as taxas de eventos por 100 pacientes/ano foram de 0,87 e 4,1, respectivamente. Esses dados mostraram também que pacientes comHAR-NC têmmaior risco de DAC, acidente vascular encefálico, arteriopatia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença renal e mortes de todas as causas quando comparados a pacientes com HAR-C. 6.4. Fenótipo do Paciente com Hipertensão Arterial Refratária A hipertensão arterial refratária parece ser um fenótipo extremo do hipertenso resistente. Recentemente, a caracterização fenotípica mostrou que esses pacientes são mais jovens do que os resistentes em geral, mais comumente mulheres, com maior frequência de insuficiência cardíaca 585