ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Pivatto Júnior et al. Escores de risco em cirurgia por endocardite Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):518-524 fase aguda da EI, porque esse escore subestimou a mortalidade pós-operatória em 5-10% na metade dos pacientes com mortalidade prevista de >10%. No Brasil, Oliveira et al., 22 conduziram o único outro estudo até hoje que avaliou o uso de predição em pacientes com EI ativa submetidos à cirurgia cardíaca. Nesse estudo, que incluiu 88 pacientes, o EuroSCORE II subestimou significativamente a mortalidade hospitalar, com uma razão de mortalidade O/E de 2,31 (IC95%: 1,41-3,58; p = 0,002). A análise da curva ROC não foi realizada. Os pacientes com EI ativa já haviam sido sub-representados na coorte do EuroSCORE, 8 na qual a EI ativa estava presente em apenas 3,6% de todos os pacientes submetidos à cirurgia valvar. Madeira et al., 23 em um estudo com 128 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca devido a EI ativa, compararam o EuroSCORE e o EuroSCORE II para predição de mortalidade perioperatória. Eles observaram que o padrão de calibração diferiu entre os dois escores: o EuroSCORE mostrou uma tendência progressiva superestimar, ao passo que o EuroSCORE II tendeu a subestimar a mortalidade. Por outro lado, assim como no presente estudo, Mestres et al., 24 em um estudo com 181 pacientes com EI (93,2% ativa), descreveram bom poder discriminatório (ASC: 0,84) e uma mortalidade esperada (27,1%) muito semelhante àquela da observada (28,8%; razão O/E: 1,1). A necessidade de uma ferramenta de estratificação específica, útil tanto para a informação pré-operatória ao paciente quanto para a tomada de decisão à beira do leito, surge das peculiaridades da cirurgia da EI em relação à cirurgia cardíaca em geral: os defechos pós-operatórios podem ser influenciados não somente por questões anatômicas ou funcionais cardiovasculares, mas também por fatores microbiológicos e infecciosos sistêmicos. 25 Mais recentemente, foram desenvolvidos novos escores de risco específicos para a EI. Eles incorporam alguns fatores específicos da EI (tais como culturas microbiológicas, formação de abscesso e sepse), que são conhecidos preditores independentes de mortalidade. Os escores específicos para EI vêm demonstrando maior precisão na predição de mortalidade do que os escores de risco tradicionais. 26 Dentre os escores específicos para EI analisados, apenas o PALSUSE 10 e o RISK-E 12 tinham coortes de derivação limitadas a pacientes com EI ativa. O escore PALSUSE, 10 que incorpora o EuroSCORE na sua composição, foi derivado de um estudo de coorte prospectiva com 437 pacientes que foram submetidos à cirurgia na na fase aguda da EI. Os dados foram coletados em 26 hospitais espanhóis. A mortalidade hospitalar foi de 24,3%, variando de 0% em pacientes com um escore de 0 a 45,4% naqueles com um escore ≥ 4. A ASC foi de 0,84 (IC95%: 0,79-0,88), indicando capacidade discriminatória satisfatória. O RISK-E 12 foi desenvolvido a partir de uma pesquisa realizada em três centros de saúde terciários da Espanha, que buscavam prever a mortalidade hospitalar em 424 pacientes com EI ativa aórtica/mitral submetidos à cirurgia cardíaca. A ASC foi de 0,82 (IC95%: 0,75-0,88). A probabilidade preditiva da mortalidade pós-operatória variou de 3% para um paciente com um escore de 0 a 97% para um paciente com o escore mais alto possível de 68. Uma comparação das ASCs apresentou desempenho preditivo superior estatisticamente significativo do RISK-E (p = 0,01), em relação ao EuroSCORE, EuroSCORE II, ou PALSUSE. De 2000 a 2015, dados de 2.715 pacientes com endocardite (70,1% ativa) que foram submetidos à cirurgia em 26 centros cirúrgicos cardíacos italianos foram coletados retrospectivamente. Esse amplo estudo 7 forneceu um modelo de risco logístico para prever a mortalidade precoce (dentro de 30 dias da cirurgia): o EndoSCORE. A ASC foi de 0,84 (IC95%: 0,81-0,86). No nosso estudo, esse escore foi testado para prever o risco de morte durante a internação, independentemente do tempo de permanência hospitalar, e 5 das 31 mortes (16,1%) ocorreram 30 dias após a cirurgia (mortalidade precoce: 24,3%). Essa diferença pareceu ter pouco efeito sobre o desempenho do escore, que igualmente subestimou a mortalidade precoce (razão O/E: 2,4; ASC: 0,77 [IC95%: 0,66-0,88]). Embora o AEPEI 11 seja um escore específico para EI, ele não inclui variáveis específicas de EI no seu modelo final. Ele foi desenvolvido a partir de um estudo prospectivo com 361 pacientes consecutivos que haviam sido submetidos à cirurgia em razão de EI (76,2% ativa) em oito centros cirúrgicos cardíacos europeus. Cinquenta e seis pacientes (15,5%) morreram após a cirurgia, e a ASC foi de 0,78 (IC95%: 0,73- 0,82). Na população do estudo, o escore AEPEI teve poder discriminatório equivalente àquele do EuroSCORE II (p = 0,4) e mostrou superioridade em relação ao EuroSCORE logístico (p = 0,0026) e o escore PALSUSE (p = 0,047). Assim como o escore AEPEI, o STS-IE 2 não inclui variávies específicas para EI. Ele foi desenvolvido a partir do banco de dados de cirurgia cardíaca adulta da Society of Thoracic Surgeon s (STS), que foi estabelecido em 1989, incluindo dados de 3 milhões de procedimentos cardíacos de mais de 90% dos centros cirúrgicos cardíacos da América do Norte. De 2002 a 2008, 19.543 cirurgias foram realizadas em pacientes com EI (51,5% ativa), com uma mortalidade de 8,2%. O STS-IE demonstrou boa capacidade preditiva, com uma ASC de 0,76. Algumas limitações do nosso estudo devem ser mencionadas. Em primeiro lugar, o desenho retrospectivo pode ter influenciado a qualidade e a consistência dos dados coletados. O tamanho da amostra relativamente pequeno também é uma fonte de preocupação. Finalmente, o fato de o estudo ter sido conduzido em um único centro pode limitar a validade externa dos nossos achados. Conclusões Nossos resultados mostraramque, apesar da disponibilidade de escores recentes específicos para EI, e considerando-se o equilíbrio entre os índices, o EuroSCORE logístico pareceu ser o melhor preditor de risco de mortalidade na nossa coorte de pacientes com EI, admitidos durante um período de 10 anos, levando-se em conta a calibração (razão O/E: 1,3) e a capacidade discriminante (ASC: 0,77). Esse achado tem implicações clínicas, já que o EuroSCORE II é o escore mais frequentemente utilizado na avaliação pré-operatória. Faz-se necessária a validação local de escores específicos para avaliar o risco pré-operatório dos pacientes com EI. 523