ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Artigo Original Vieira et al. Avaliação de isquemia miocárdica com iFR Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):256-264 Tabela 1 – Características dos pacientes estudados Variáveis n (%) Número de Pacientes 52 (100%) Idade Média ± DP 66,85 ± 11,27 Mediana (mínimo; máximo) 66,5 (41; 86) Sexo Feminino 14 (26,9%) Masculino 38 (73,1%) Hipertensão arterial 45 (86,5%) Diabetes mellitus 22 (42,3%) Dislipidemia 36 (69,2%) Tabagismo 17 (32,7%) História Familiar para doença arterial coronariana 11 (21,2%) Obesidade 3 (5,8%) Infarto prévio 7 (13,5%) Apresentação Clinica Angina Estável 19 (36,5%) Infarto Agudo do Miocárdio 21 (40,4%) Outros 12 (23,1%) Lesões Moderadas Sem lesão 16 (30,8%) Com lesão 1 lesão 18 (34,6%) 2 lesões 16 (30,8%) 3 lesões 2 (3,8%) Lesões Graves Sem lesão 25 (48,1%) Com lesão 1 lesão 16 (30,8%) 2 lesões 9 (17,3%) 3 lesões 2 (3,8%) Stents Sem stent 30 (57,7%) Com stent 1 stent 15 (28,8%) 2 stents 6 (11,5%) 3 stents 1 (1,9%) DP: desvio padrão. Quanto à anatomia coronariana podemos observar que: 52 lesões foram observadas na artéria descendente anterior (54,1%), 11 na circunflexa (11,4%), 9 na coronária direita (9,3%), 10 na diagonal (10,4%), 9 na marginal (9,3%), 1 no ramo descendente posterior esquerdo (1,1%), 1 no ramo descendente posterior direito (1,1%), 1 na marginalis (1,1%), 1 no ramo ventricular posterior (1,1%), e 1 caso de tronco de coronária esquerda (1,1%). As características da população analisada podem ser observadas na Tabela 1. Observa‑se predominância do sexo masculino, grande frequência de fatores de risco coronariano, especialmente diabetes mellitus e tabagismo. Ressalte-se que as manifestações clínicas da doença coronariana tiveramocorrência semelhante, DAC crônica e aguda. Amaioria dos pacientes tinha lesão significativa em apenas um vaso, e em cerca de dois terços, não houve a colocação de stent . Modelagem estatística e análise gráfica Foram construídos dois modelos de regressão logística para avaliarmos a necessidade de emprego de stent . O modelo 1 foi implementado com as variáveis selecionadas pelo elastic net , que dentre as muitas variáveis, selecionou as seguintes: diabetes mellitus, dislipidemia, presença de lesão moderada e iFR positivo. O modelo 2 foi composto pelas variáveis que apresentaram relevância estatística ao nível de significância de 5%: presença de lesão moderada e iFR positivo. A tabela 2 apresenta os resultados obtidos através da implementação dos modelos logísticos, observando-se que a dislipidemia e o diabetes perderam significância estatística no segundo modelo. As Árvores de Classificação foram realizadas para avaliarmos as interações entre os preditores apontados pela análise de regressão logística, tornando fácil sua interpretação. Na Figura 2 e 3 são apresentadas as Árvores de Classificação para os dois modelos. Observa-se que o iFR ≤ 0,87 foi estatisticamente associado com a colocação de stents em cerca de 37.5% das lesões moderadas. Na Figura 4 demonstra-se o gráfico Box Plot da distribuição dos valores do iFR para as lesões moderadas e graves, considerando o emprego dos stents. Para os vasos nos quais os stents foram empregados, observa-se que a mediana do iFR foi de 0,92 (0,82-0,94), nas lesões moderadas, e 0,79 (0,61‑1,00) nas lesões graves. Nota-se ainda, que a variabilidade foi maior nas lesões consideradas graves, o que determinou em sua maioria a colocação dos stents. A Curva Roc avaliou a sensibilidade e 1-especificidade do ponto de corte para os valores do iFR, estabelecido pela árvore de classificação. A Figura 5 mostra a curva ROC correspondente ao iFR, com a AUC de 0.7933 (IC 95%, 0,6918-0,8949). Para o ponto de corte de 0,87 no IFR, obtido através da árvore de classificação, observa-se sensibilidade = 0,57 e 1-especificidade = 0,88. Discussão O emprego do iFR foi validado, em comparação ao FFR, nos estudos DEFINE FLAIR e iFR-SWEDEHEART, que demonstraram a não-inferioridade do iFR para os desfechos compostos no primeiro, e com desfecho de morte por todas causas, IAM não fatal ou revascularização não explicada no segundo, com seguimento de 1 ano. Cabe ressaltar que no iFR‑SWEDEHEART, 17,5% dos pacientes tratados tinham Síndrome Coronariana Aguda como forma de apresentação. 7,23 Estudos randomizados comparando a revascularização guiada por iFR com a guiada por angiografia versus terapia médica não estão disponíveis. Também não existem evidências robustas que apoiem o uso dessa nova tecnologia nas lesões decorrentes da apresentação do IAM, ou que permitam extrapolar os desfechos para alémde 1 ano de seguimento. No entanto, recente guideline europeu recomenda-a com Classe I, nível de evidência A, para lesões intermediárias sem documentação prévia de isquemia. 3 259