ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Artigo Original Lacerda et al. Mortalidade na resposta cardioinibitória à MSC Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):245-253 verificou-se redução semelhante do número de quedas nos dois grupos de pacientes. 17 Os resultados deste estudo foram comprometidos por uma alta taxa de atrito. Sete dos 32 pacientes randomizados não completaram o estudo, e 4 destes haviam falecido durante o seguimento (12,5% de mortalidade). 17 Três dessas 4 mortes ocorreram subitamente no domicílio, sendo duas em pacientes randomizados para marca-passo “desligado”. 17 A necropsia destes pacientes revelou morte por acidente vascular cerebral isquêmico e duas por cardiopatia isquêmica. 17 O quarto paciente faleceu após colectomia realizada em virtude de infarto mesentérico. 18 No segundo estudo, 18 foram identificados 141 pacientes idosos com história de síncope ou queda atribuída a RCI à MSC. Estes pacientes foram randomizados para implante de marca-passo DDD ou para implante de gravador de eventos. Após 2 anos de seguimento, o número de episódios de síncope ou queda mostrou-se semelhante nos 2 grupos. Críticos deste ensaio clínico argumentam que o maior intervalo RR provocado pela MSC nesses 141 pacientes foi de apenas 3,1 segundos. Por este motivo, consideram pouco significativa a RCI encontrada nestes pacientes. De acordo com estudos fisiopatológicos realizados em militares saudáveis, o tempo de isquemia cerebral anóxica necessário para provocar perda de consciência é de aproximadamente 7 segundos. 19 Assim, dificilmente uma pausa ventricular de 3 segundos seria responsável por um episódio de síncope. Com base nesses achados e fundamentando-se em um estudo epidemiológico no qual o percentil 95 de intervalos RR provocados pela MSC foi de 7,3 segundos, Krediet et al. 20 propuseram a adoção de uma nova definição de HSC. 20 De acordo com estes autores, somente períodos de assistolia ≥6 segundos deveriam ser considerados como RCI patológica. Neste estudo, o maior intervalo RR encontrado nos 502 pacientes submetidos à MSC foi de 10,3 segundos, e o percentil 95 de intervalos RR provocados pela MSC foi de 4,5 segundos. Treze dos 502 pacientes recrutados apresentaram assistolia ≥6 segundos (Figura 4). No fim do acompanhamento, a mortalidade destes 13 pacientes foi de 53,8%, um valor semelhante àquele encontrado nos 447 pacientes sem assistolia ≥6 segundos (53,8% versus 49,9%; p: 0,77). Limitações A MSC pode provocar não somente redução da frequência cardíaca com alentecimento ou bloqueio da condução atrioventricular, mas também queda da PA. 1,2 Esta queda é um fenômeno rápido e transitório, que só é bem avaliado quando registrado batimento a batimento por métodos invasivos ou por meio da pletismografia digital. 1 A queda da PA é mais frequentemente observada quando a MSC é realizada com os pacientes na posição ortostática durante o Figura 4 – Exemplo de paciente portador de resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo (MSC). Homem de 58 anos com história de revascularização miocárdica percutânea. Negava história de síncope. Seu eletrocardiograma apresenta ritmo sinusal, frequência cardíaca de 60bpm, com inversão da onda T em D3 e aVF. A MSCD precipitou o aparecimento de 6.360 ms de assistolia, associada a hipotensão arterial (pressão arterial inaudível) e sensação de pré-síncope.Alguns minutos após ocorrência, foi submetido à MSCE, o que não provocou assistolia. MSCD: massagem do seio carotídeo direito; MSCE: massagem do seio carotídeo esquerdo. 251