ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Artigo Original Lacerda et al. Mortalidade na resposta cardioinibitória à MSC Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):245-253 Tabela 3 – Relação entre RCI à MSC e mortalidade por todas as causas – resultados da regressão de Cox OR IC 95% Valor de p Modelo 1 Com RCI 0,921 0,618 – 1.372 0,686 Idade 1.037 1.022 – 1.051 < 0,001 Sexo masculino 1.144 0,874 – 1.498 0,328 Aterosclerose 1.733 1.321 – 2.276 < 0,001 Modelo 2 Com RCI 0,946 0,633 – 1.412 0,785 Idade 1.043 1.028 – 1.058 < 0,001 Sexo masculino 1.078 0,820 – 1.418 0,588 Hipertensão 1.032 0,745 – 1.431 0,847 Dislipidemia 0,645 0,486 – 0,855 0,002 Diabetes 1.529 1.135 – 2.062 0,005 Tabagismo 1.617 1.090 – 2.400 0,0170 Aterosclerose 1.884 1.408 – 2.522 < 0,001 RCI: resposta cardioinibitória; MSC: massagem do seio carotídeo; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança. Em outro estudo europeu, a história natural de 262 portadores de SSC foi avaliada por Brignolle et al. 10 Trinta e quatro por cento deles faleceram ao longo de um seguimento de 46 ± 23 meses. 10 Essa alta mortalidade foi atribuída à idade avançada dos mesmos e ao grande número de comorbidades. 10 Achados semelhantes foram descritos por Sutton et al., 7 que descreveram mortalidade de 36% ao longo de 5 anos, 7 e por Claesson et al., 11 que avaliaram a sobrevida de 106 pacientes portadores de HSC, sendo 64 deles portadores de RCI. Após acompanhamento médio de 8,6 ± 2,1 anos, a mortalidade destes 106 pacientes não foi significativamente diferente daquela encontrada em 166 pacientes sem HSC (32% versus 22%; p: 0,073). Assim, até hoje, nenhum estudo conseguiu comprovar a existência de uma relação independente entre a RCI à MSC e o risco de morte. Nesses estudos, todos europeus, ressalta‑se que a história natural de grande parte dos pacientes com RCI pode ter sido modificada pelo implante de marca-passos. Neste estudo a mortalidade mostrou-se associada à idade dos pacientes, à doença aterosclerótica e a fatores de risco para aterosclerose. Estas associações sugerem que a RCI à MSC deva ser interpretada como um marcador de risco. Esta hipótese é corroborada pelos resultados da regressão de Cox, que avaliou a associação entre a mortalidade e a idade no momento da MSC, e entre a mortalidade e a presença de doença aterosclerótica, e não demonstrou nenhuma relação entre os desfechos e a RCI. Pacientes com SSC e resposta vasodepressora são usualmente tratados commedidas que incluem o uso de meias elásticas, manobras de contrapressão, redução ou suspensão de substâncias hipotensoras e o uso de fludrocortisona e de alfa‑agonistas. 1 Por outro lado, pacientes com episódios recorrentes de síncope e RCI pura ou predominante são frequentemente tratados com estimulação cardíaca artificial. 1,2,7 No entanto, muitos dos estudos que justificam a indicação de implante de marca-passo em pacientes com síncope e RCI foram observacionais ou ensaios clínicos de desenho aberto, nos quais os pacientes do grupo-controle não foram tratados. 10-12 Os resultados destes estudos devem ser interpretados com cuidado. A possível remissão espontânea da sintomatologia, as dificuldades em registrar os sintomas de desfecho e o desenho aberto desses ensaios clínicos continuam levantando dúvidas a respeito do significado dos seus achados. Em trabalhos similares, a indicação de marca‑passo na síncope vasovagal foi avaliada. 13-15 No estudo inicial, com desenho aberto, o marca-passo mostrou-se efetivo na redução de recorrências de síncope. No entanto, em publicação subsequente, com desenho cego, o implante de marca-passo não foi benéfico. 16 Questionamentos a respeito de a capacidade da estimulação cardíaca artificial reduzir a recorrência de sintomas em pacientes portadores de outras formas de síncope reflexa são ainda maiores. Estes questionamentos são endereçados em duas revisões sistemáticas recentemente publicadas. Em uma delas, uma análise de mortalidade foi realizada. 16 Nesta análise, que incluiu 3 estudos de pacientes com SSC e um estudo de pacientes com síncope vasovagal, o implante de marca-passo não foi capaz de reduzir a mortalidade. 16 Existem apenas 2 ensaios clínicos randomizados de pacientes com síncope e RCI de desenho cego. 17,18 No primeiro deles, 17 um ensaio clínico controlado e cruzado com desenho cego randomizou 32 pacientes idosos com história de pelo menos 3 episódios de queda atribuída aRCI à MSC para implante de marca-passo de dupla-câmara (DDD) ou para implante de marca-passo de dupla-câmara que se manteve programadamente desligado, ou seja, sem estimulação ventricular. 17 Estes pacientes tinham idade média de 77 anos e foram acompanhados por 1 ano (6 meses em DDD e 6 meses sem estimulação ventricular). 17 No final do seguimento, 250