ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 fibrose, sugerindo que a denervação simpática miocárdica tenha um papel na gênese da arritmia ventricular relacionada à cardiopatia chagásica crônica. 361 A denervação simpática também pode ocorrer em pacientes com angina estável na ausência de infarto. A cintilografia cardíaca com MIBG- 123 I pode mostrar nestes casos defeitos de inervação, na ausência de defeitos de perfusão. As fibras nervosas simpáticas são mais suscetíveis à privação de oxigênio do que os cardiomiócitos e, assim, a ocorrência de isquemia miocárdica pode levar à denervação simpática transitória. 362 O fato da recuperação da inervação ser um processo mais lento também permite a possibilidade de se usar a cintilografia miocárdica com MIBG- 123 I como marcador de memória isquêmica naqueles pacientes com resolução da dor torácica há algumas horas ou dias. Alterações regionais da atividade simpática cardíaca também podem ser vistas em condições arrítmicas primárias, na ausência de DAC, 363 na síndrome de Brugada, 364 na cardiomopatia hipertrófica 365,366 e na displasia arritmogênica do VD. 367 Estes achados em pacientes com arritmias primárias dão suporte ao potencial uso da cintilografia cardíaca com MIBG- 123 I em identificar pacientes de risco para morte súbita cardíaca, que poderiam se beneficiar de implante de CDI. 13.3.3. Cardiotoxicidade por Quimioterápicos Nas últimas décadas houve grande avanço no diagnóstico e tratamento do câncer, conferindo ao paciente oncológico redução na mortalidade, aumento na sobrevida e melhor qualidade de vida. Por outro lado, os progressos no tratamento oncológico resultaram em maior exposição aos efeitos cardiotóxicos dos quimioterápicos. O rastreio da ocorrência de cardiotoxicidade (CTX) é altamente recomendável antes, durante e após o término da quimioterapia. Vários métodos e índices diagnósticos têm sido sugeridos para a detecção de CTX e planejamento de estratégias terapêuticas. Embora a medida seriada da FEVE pelo ecocardiograma convencional seja a estratégia mais utilizada para monitorar o dano miocárdico, não parece ser sensível o suficiente para detectar os pacientes de risco de desenvolver significativa CTX em estágios precoces da administração da quimioterapia. 323 O uso potencial da imagem adrenérgica cardíaca na monitoração dos efeitos cardiotóxicos pelos quimioterápicos tem sido debatido. 368-370 Há evidências que a redução da captação cardíaca de MIBG- 123 I precede a deterioração da fração de ejeção. 371 Estudo recente mostrou que após 1 ano do tratamento com antracíclico, a RC/M tardia foi o mais robusto parâmetro da cintilografia comMIBG- 123 I. Este índice correlacionou-se com variáveis ecocardiográficas convencionais e com os índices globais de strain radial e longitudinal, além da dosagem de galectina 3 em pacientes com câncer de mama tratados com antracíclicos. A RC/M tardia alterada foi preditora de anormalidade no índice de strain radial global ao ECG. 369 A cintilografia cardíaca com MIBG- 123 I foi realizada em 20 mulheres com câncer de mama e FEVE normal que tinham sido submetidas à tratamento com derivados das antraciclinas, associado ou não ao trastuzumabe. Foi observado que o uso de antraciclinas com o trastuzumabe proporcionou maior frequência e intensidade de hiperatividade adrenérgica cardíaca. 367 Carrió et al., 371 identificaram captação anormal de MIBG- 123 I em pacientes que usaram antracíclicos, sendo a RC/M de MIBG- 123 I mais baixa à medida que a dose cumulativa dessa medicação aumentava. 371 Assim, o grau de captação cardíaca de MIBG- 123 I pode ser um marcador precoce de CTX. Entretanto, estudos com maior casuística, multicêntricos, com protocolo de exame padronizado e comparando a avaliação da atividade simpática cardíaca comMIBG- 123 I antes e após tratamento precisam ser realizados para maior certeza desses achados. 13.3.4. Disfunção Autonômica Cardíaca na Diabetes Mellitus Em pacientes com DM, a denervação cardíaca é evidenciada na ausência de manifestações clínicas. 372 A neuropatia autonômica diabética tem sido implicada como causa de morte súbita cardíaca, com ou sem isquemia miocárdica associada. Pacientes com DM e RC/M reduzida de MIBG- 123 I têm risco aumentado para progressão clínica da IC. 373 Entretanto, ainda não está claro se a imagem adrenérgica cardíaca pode melhorar desfecho clínico em diabéticos. 13.3.5 Transplante Cardíaco A cintilografia cardíaca com MIBG- 123 I pode ser útil na avaliação da reinervação em corações transplantados. Ela identifica reinervação simpática ventricular, 345 que lentamente se desenvolve da base cardíaca vários meses após a cirurgia e é observada em 40% dos pacientes 1 ano após o transplante. 374 Embora as implicações clínicas e os mecanismos da reinervação cardíaca não estejam completamente esclarecidos, a restauração da inervação simpática cardíaca provavelmente aumenta a capacidade física, devido à melhora da FC e da função contrátil ao exercício em pacientes com corações transplantados. 374 A avaliação do processo de reinervação cardíaca pela cintilografia com MIBG- 123 I parece ser útil na abordagem ambulatorial de pacientes transplantados cardíacos para a prescrição apropriada de exercícios, avaliação do efeito do treinamento físico e predição de sobrevida a longo prazo. 13.3.6. Síndrome de Takotsubo A síndrome de Takotsubo, também denominada cardiomiopatia neurogênica, cardiomiopatia induzida por estresse ou síndrome do coração partido 375 é caracterizada por disfunção ventricular esquerda transitória, alterações eletrocardiográficas semelhantes às presentes no IAM e mínimas alterações nas enzimas cardíacas, na ausência de coronariopatia obstrutiva (DAC). Foi descrita em 1991 no Japão 375 e denominada “Takotsubo” pela semelhança do aspecto morfológico que o VE assume com um tipo de armadilha utilizada no Japão para capturar polvos (redonda no fundo e estreita na parte superior). Tem sido reconhecida recentemente como uma nova entidade dentro do espectro das síndromes coronarianas agudas. 376-378 A frequência real é desconhecida, mas estima-se que corresponda a 1% a 2% dos casos que se apresentam na emergência como síndrome coronariana aguda 377,379-381 De modo geral, acomete mulheres 406