ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 que esses pacientes, com atividade simpática cardíaca bastante elevada, sejam portadores de IC terminal. 342,346 O sistema nervoso autônomo desenvolve importante papel nas arritmias cardíacas . A cintilografia com MIBG- 123 I tem potencial em selecionar, de modo mais preciso, pacientes para implante de CDI, além de identificar aqueles commaior risco para morte súbita cardíaca que não seriam selecionados de acordo com as diretrizes atuais. Arora et al., 347 em um estudo piloto com 17 pacientes com IC crônica avançada e CDI, dividiram os pacientes em grupos de acordo à presença ou ausência de disparos prévios do CDI. Quando a RC/M tardia de MIBG- 123 I foi < 1,54 observou-se maior frequência de disparos do CDI e valor preditivo positivo de 71%, ao passo que com RC/M aumentada verificou-se VPN de 83%. A etiologia da IC frequentemente é classificada como isquêmica e não isquêmica. Embora a fisiopatologia e a lesão inicial sejam diferentes, estudos de investigação sugerem que quando a doença progride, anormalidades autonômicas cardíacas são características e comuns, independente da etiologia. Assim, a cintilografia cardíaca com MIBG- 123 I permanece como forte marcador de prognóstico. Wakabayashi et al., 349 mostraram que para ambos os grupos, a RC/M tardia foi o fator preditivo independente mais poderoso de morte súbita cardíaca, embora com pontos de corte do valor do índice RC/M diferentes, a saber 1,50 para cardiomiopatia isquêmica e 2,02 para não isquêmica. Para pacientes com FEVE < 40% e RC/M tardia menor do que o ponto de corte identificado, a taxa de morte cardíaca foi maior para o grupo isquêmico (18,2%/ano) versus não isquêmico (11,9%/ano), respectivamente. 13.3.2. Arritmia Ventricular A morte súbita cardíaca permanece uma das principais causas de morte no mundo. Cicatriz e/ou miocárdio não revascularizado/isquêmico fornecem importante substrato para a ocorrência de arritmias ventriculares potencialmente letais. 350 Em adição, a presença de IC clínica aumenta o risco de arritmia ventricular. O sistema nervoso simpático é importante gatilho para eventos arrítmicos maiores por meio da hiperatividade adrenérgica cardíaca global e heterogeneidade da atividade simpática miocárdica regional. 322 A avaliação do sistema nervoso autônomo com a cintilografia miocárdica com MIBG- 123 I pode ser útil em diversas situações clínicas. A presença de miocárdio denervado, mas viável e a magnitude da denervação são marcadores potenciais da suscetibilidade do indivíduo ao desencadeamento de arritmias graves. Vários estudos têm demonstrado a capacidade da cintilografia com MIBG- 123 I em identificar pacientes com maior risco de desenvolver taquiarritmias ventriculares espontâneas, choques apropriados de CDI 351,352 e morte súbita cardíaca. 353-356 Na análise das possibilidades de resultados das imagens cintilográficas, o achado de discordância ( mismatch ) entre perfusão e inervação miocárdica caracteriza cenário de maior risco para arritmia ventricular. 350,351 As regiões denervadas respondem ao estímulo simpático de modo diferente do miocárdio normal. Esta heterogeneidade eletrofisiológica pode servir como substrato para TV e fibrilação ventricular (FV). Da mesma forma, imagens tomográficas (SPECT) da cintilografia cardíaca com MIBG- 123 I são úteis no reconhecimento de arritmogenicidade aumentada. Estudo prospectivo em 50 pacientes com antecedentes de infarto do miocárdio submetidos à imagens SPECT com MIBG- 123 I e SPECT de perfusão com tetrofosmin- 99m Tc mostrou, por análise multivariada, que escore de defeito de captação miocárdica regional tardia do MIBG- 123 I ≥ 37 foi o único parâmetro capaz de diferenciar o grupo de pacientes que apresentou TV induzida ao estudo eletrofisiológico, com sensibilidade de 77% e especificidade de 75%. 357 Não houve diferenças significantes na RC/M tardia e no escore mismatch de subtração da perfusão e inervação simpática entre os grupos com TV induzida positiva e negativa. 356 Entretanto, no estudo Prediction of Arrhythmic Events with Positron Emission Tomography (PAREPET), avaliou-se a quantificação de miocárdio denervado em 204 pacientes com cardiopatia isquêmica (FEVE ≤ 35%), por meio de imagens por PET com metahidroxiefedrina marcada com Carbono-11 (HED- 11 C). A perfusão e a viabilidade miocárdica foram também caracterizadas com amônia- 13 N e fluordeoxiglicose- 18 F, respectivamente. O objetivo primário do estudo foi a observação da ocorrência de morte súbita cardíaca, definida por morte arrítmica ou disparo do CDI por FV ou TV > 240 batimentos/minuto. Após 4,1 anos de acompanhamento, 16,2% de morte súbita cardíaca foram registradas. A quantificação do volume do infarto e a FEVE não foram fatores preditivos de morte súbita cardíaca. Entretanto, os pacientes com maior volume de miocárdio denervado (33 ± 10% versus 26 ± 11% do VE; p = 0,001) apresentaram morte súbita arrítmica de modo mais frequente. Os autores deste estudo concluíram que na cardiomiopatia isquêmica, a denervação simpática avaliada pelo PET HED- 11 C prediz morte súbita arrítmica independentemente da FEVE e do volume do infarto. Essa informação pode melhorar a identificação de pacientes mais prováveis de se beneficiar com implante de CDI. 358 Um dos aspectos mais peculiares na história natural da cardiomiopatia chagásica crônica é a ocorrência de arritmia ventricular grave em indivíduos com função sistólica global ventricular esquerda preservada e que podem evoluir com morte súbita nas fases precoces da doença. 359,360 Em 43 pacientes com cardiopatia chagásica crônica e FEVE ≥ 35%, a correlação entre a extensão da denervação simpática, fibrose miocárdica e gravidade das arritmias ventriculares foi investigada. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo coma presença de TV sustentada, TV não sustentada e ausência de TV ao holter de 24 horas. Adenervação simpática foi avaliada pelas imagens SPECT comMIBG- 123 I e a fibrose miocárdica pelas imagens SPECT com sestamibi- 99m Tc. O somatório dos escores de perfusão (quantidade de fibrose) foram similares nos três grupos. A diferença do somatório dos escores de MIBG- 123 I e sestamibi- 99m Tc, que avaliou a extensão de miocárdio denervado, mas viável, foi significantemente maior no grupo com TV sustentada ao holter (escore de 20,0 ± 8,0) quando comparada ao grupo sem TV (2,0 ± 5,0 – p < 0,0001) e com TV não sustentada (11,0 ± 8,0 – p < 0,05). Em conclusão, a ocorrência de arritmias ventriculares de diferentes graus de gravidade correlaciona-se quantitativamente com a extensão da denervação simpática cardíaca, mas não com a extensão de 405