ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 qualquer defeito perfusional com > 10% de aumento da captação nas imagens tardias. 277 No entanto, ressalta-se que áreas com > 50% de captação, frequentemente, não melhoram função, uma vez que tais regiões contémmistura de miocárdio normal e cicatriz não transmural. • A captação e retenção dos traçadores (sestamibi, tetrofosmin, marcados com tecnécio-99m) depende da perfusão, integridade da mebrana celular e função das mitocôndrias, sendo que captação > 50% a 60% do radiofármaco em áreas disfuncionais, observada nas imagens de repouso, é, frequentemente, utilizada como sinal de viabilidade. 10.5. Protocolos Mais Frequentemente Utilizados 24,278,279 1. Estresse e redistribuição – duas etapas ou séries de aquisição de imagens/uma injeção de 201 Tl: técnica convencional com a aquisição das imagens entre 2 e 10 minutos (máximo 15 minutos) após injeção de 201 Tl no pico do estresse ( primeira etapa ). Essas refletem a distribuição inicial do radioisótopo dependente do fluxo sanguíneo e, portanto, o fluxo miocárdico regional. Após 2 a 4 horas da administração intravenosa inicial do radioisótopo, agora na condição de repouso ( segunda etapa ) nova série de imagens é obtida, representando a “ fase de redistribuição ”, relacionada à troca contínua de 201 Tl entre o miocárdio e o compartimento extracelular. Esse protocolo foi designado para a pesquisa de isquemia, não sendo suficiente para caracterização de viabilidade, pois tecidos viáveis podem não exibir melhora da captação do radiofármaco (reversibilidade) no tempo convencional para a aquisição das imagens de redistribuição, dando a aparente impressão de ser hipocaptação persistente do radioisótopo ou fibrose. 2. Estresse/redistribuição e reinjeção – três etapas ou séries de aquisição de imagens/duas injeções de 201 Tl (Figura 50B): adicionalmente ao protocolo convencional, que é representado somente por uma injeção de 201 Tl no estresse (em dose até 3,0-3,5 mCi), inclui a reinjeção de 201 Tl (geralmente na dose de 1 mCi) imediatamente após a fase de redistribuição , objetivando a elevação da concentração sanguínea do radioisótopo, com aquisição de nova série de imagens, que pode variar temporalmente (entre 6 a 24 horas). Evidencia-se que até 50% das regiões com defeitos perfusionais aparentemente “fixos ou persistentes” melhoram a captação relativa do radioisótopo, informações estas preditivas de melhora da função regional após revascularização. Áreas com hipocaptação mantida ou acentuada após reinjeção evidenciam baixa probabilidade de recuperação da função ventricular. Outras variações são ainda demonstradas nas Figuras 50C e D . 3. Estresse/redistribuição e imagens tardias – três etapas ou séries de aquisição de imagens/uma injeção de 201 Tl (Figura 50A): com a adição de imagens tardias de 24 horas após a injeção de tálio-201 na fase de estresse ou distribuição (primeira etapa) , possibilita-se maior tempo para a ocorrência do fenômeno da redistribuição e, consequentemente, aumento na captação miocárdica do radiofármaco. A técnica evidencia bom valor preditivo para melhora da função ventricular após revascularização, mas VPN subótimo em função de qualidade técnica da imagem obtida após esse período, bem como em razão de alguns pacientes não demonstrarem redistribuição em tempos muito prolongados. 4. Repouso/redistribuição – duas etapas ou séries de aquisição de imagens/uma injeção de 201 Tl no repouso: neste protocolo é eliminada a fase de estresse, dentro do conhecimento da condição fisiopatológica de variação temporal do fluxo coronário emmiocárdios hibernantes ou em pacientes instáveis, implicando em defeitos perfusionais que podem ocorrer em imagens de estudos em repouso, com redistribuição nas imagens tardias. Estudos qualitativos utilizando o protocolo de repouso – redistribuição , para a avaliação da eficácia da revascularização, evidenciaram que a maioria das regiões miocárdicas com defeitos reversíveis em período pré-operatório apresentaram normalização pós-operatória da perfusão e/ou melhora da função ventricular. No entanto, algumas regiões viáveis podem não apresentar redistribuição, mesmo nas imagens de 24 horas, a não ser que os níveis sanguíneos de 201 Tl se elevem após reinjeção. De modo prático, a maioria das informações clínicas necessárias no processo de decisão médica, relativas ao estudo de viabilidade, têm sido obtidas na sequência estresse-redistribuição-reinjeção , não sendo, geralmente necessárias imagens tardias. Não há consenso estabelecido quanto à acurácia da sestamibi- 99m Tc em repouso na detecção de viabilidade, com alguns trabalhos evidenciando captação semelhante de 201 Tl e sestamibi- 99m Tc (avaliação quantitativa) em pacientes com AI e disfunção ventricular esquerda. Observa-se também valor preditivo satisfatório para a melhora na contratilidade das paredes ventriculares após revascularização, similar ao 201 Tl. 280 A administração de nitratos prévia à injeção do radiofármaco e objetivando a melhora do fluxo miocárdico de repouso parece melhorar a acurácia para a detecção de viabilidade miocárdica. 281 10.6. Tomografia por Emissão de Pósitrons 282,283 Exame não invasivo de referência para a detecção de viabilidade miocárdica, pois oferece informações simultâneas de perfusão e metabolismo do miocárdio. Em condições normais de jejum e metabolismo aeróbico, em repouso, os ácidos graxos livres (AGL) de cadeia longa representam em torno de 65% a 70% do suprimento energético para o músculo cardíaco, com pequena participação da glicose (15% a 20%). 21 Já em condições pós-prandiais, a glicose passa a representar o substrato preferido. Na presença de isquemia, o metabolismo oxidativo de AGL está diminuído e a glicose também se torna o substrato preferencial para o miocárdio. Dessa maneira, mesmo que a energia produzida por glicólise anaeróbica não seja suficiente para manter a contratilidade miocárdica, ela é vital para a preservação da integridade da membrana celular, característica do miocárdio disfuncionante, porém viável. Alguns emissores de pósitrons como o flúor 18, marcando substância análoga da glicose ou a fluordeoxiglicose (FDG), podem ser utilizados para a avaliação do miocárdio viável (ou 394