ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 análise obrigatória dentro do processo de decisão clínica; 269 entre outros, como regurgitação mitral secundária, 270 dispositivos implantáveis como desfibriladores e/ou terapia de ressincronização. 271 • Ainda, quando a etiologia da disfunção ventricular esquerda, considerada como magna para a decisão terapêutica, é colocada obrigatoriamente em discussão, verifica-se que a maioria dos pacientes terão cardiomiopatia isquêmica. Dados de 24 estudos multicêntricos sobre ICC, publicados em revista de alto impacto no período de 1986 a 2005 e resumidos em 2006, com inclusão de 43.568 indivíduos, evidenciaram 62% de prevalência de DAC, frequência esta provavelmente subestimada em função da não realização de cinecoronariografia em todos os pacientes. 272 10.2. Morfologia Inicialmente estabeleceu-se que a recuperação da função ventricular, quando o miocárdio hibernado era revascularizado, deveria indicar que as mudanças estruturais eram ausentes ou mínimas, como se observou em modelos experimentais de miocárdio atordoado. No entanto, desde o início da década de 1980, sabe-se que os segmentos miocárdicos cronicamente disfuncionais demonstram mudanças morfológicas distintas à microscopia. 273 Existe combinação de miócitos normais, atrofiados e hipertrofiados, com ou sem evidência de necrose. A microscopia eletrônica mostra perda e/ou desorganização de miofilamentos e alterações no retículo sarcoplasmático e mitocôndrias. Essas mudanças estruturais podem contribuir para a lenta recuperação funcional após revascularização. 274 10.3. Avaliação do Miocárdio Viável A diferenciação entre a presença ou ausência de viabilidade é altamente relevante nos pacientes que estão sendo considerados para revascularização. Muitos que demonstram viabilidade associada à disfunção grave do VE ainda podem ser candidatos à revascularização e não ao transplante cardíaco. 275 10.4. Fisiopatologia e Definições • O termo miocárdio viável, independentemente do estado contrátil do miocárdio, deve ser entendido de modo diferente no contexto da ICC e pesquisa de viabilidade, uma vez que o objetivo maior é predizer a melhora da função ventricular esquerda após revascularização. • A disfunção contrátil persistente do VE pode estar relacionada à hibernação e/ou atordoamento crônicos, não somente associada a tecido fibrótico. A revascularização pode melhorar a função e a sobrevida se o miocárdio disfuncional é ainda viável. A melhora funcional não ocorrerá na presença de fibrose. • O ponto inicial para discussão de viabilidade implica em disfunção regional, detectada por vários métodos não invasivos, entre os quais a ecocardiografia como linha inicial de investigação. • A diferenciação entre hibernação e atordoamento pode ser estabelecida com base no fluxo sanguíneo para o miocárdio. Enquanto na hibernação o fluxo de repouso é cronicamente diminuído, no miocárdio atordoado pode ainda estar preservado, mas com reserva de fluxo comprometida. 19 • Clinicamente, a separação entre as duas condições fisiopatológicas pode não ser sempre factível, mas também nem sempre é necessária, considerando-se que ambas as entidades requerem revascularização para que haja melhora na função ventricular. As áreas acometidas passam a ser referidas como miocárdio viável ou miocárdio em risco. 276 • No entanto, a situação de coexistência entre miocárdio normal e formação de cicatriz subendocárdica não resultará em melhora da função, sendo agora considerada como área de miocárdio viável não exposto a risco (“ non jeopardized ”). • A maior experiência na avaliação da viabilidade tem sido obtida com imagens nucleares, empregando-se a SPECT e PET, com avaliação da perfusão e metabolismo. Ainda, com SPECT, as integridades da membrana celular e mitocondrial podem ser caracterizadas. • Tem sido demonstrado que 40% a 50% dos segmentos disfuncionais sem reserva contrátil podem ainda ter preservados a perfusão e o metabolismo, com alguns recuperando função após procedimentos de revascularização. A perda de reserva contrátil é associada com dano estrutural de maior gravidade e formação de fibrose. • Vários padrões de viabilidade têm sido reconhecidos em áreas de disfunção contrátil: I) qualquer região com> 50% de captação do radiofármaco nas imagens de repouso; II) Tabela 26 – Situações clínicas em que a cardiologia nuclear deve ser preferencialmente considerada na pesquisa de viabilidade miocárdica e nesta ordem de seleção: PET com FDG-18F, cintilografia de repouso com tálio-201 e protocolo de reinjeção, cintilografia de repouso com MIBI / sestamibi-Tc99m sensibilizada com nitrato oral • Avaliação da extensão / localização do miocárdio disfuncional em risco, por hipoperfusão importante (miocárdio hibernante). • Situações clínicas em que se busca sensibilidade na pesquisa de viabilidade • Contraindicações ao uso da RM: portadores de marca-passo ou cardiodesfibriladores não compatíveis com ressonância: clipes cerebrais; implantes cocleares; fragmentos metálicos nos olhos; insuficiência renal • Condições limitadoras de aquisição das imagens por RM: claustrofobia, ritmo cardíaco irregular, dispneia com intolerância ao decúbito dorsal prolongado • Disponibilidade do método e expertise local FDG- 18 F: fluordeoxiglicose marcada com flúor-18; PET: tomografia por emissão de pósitrons; RM: ressonância magnética. 393