ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 Inúmeras possibilidades podem se apresentar para manejo médico dentro de diferentes prevalências para DAC clinicamente estimadas, ressaltando-se que o poder diagnóstico de testes ergométricos convencionais ou associados à CPM é máximo quando a probabilidade pré- teste de DAC é intermediária. No entanto, para uma dada probabilidade pré-teste, a probabilidade pós-teste torna- se progressivamente maior quanto mais graves forem as alterações encontradas, como a quantidade de miocárdio em risco ou o somatório da extensão e intensidade (carga isquêmica) das modificações perfusionais às imagens de perfusão com radiofármacos. No caso extremo de um estudo com anormalidades graves, a probabilidade pós-teste será agora elevada de modo independente da probabilidade pré- teste (Figura 13). 130 Ainda, não só a análise Bayesiana, mas técnicas estatísticas que empregam a análise multivariada para a estimativa de risco pós-teste podem também fornecer informações diagnósticas de importância, com vantagens: não requerem que os testes sejam independentes entre si ou que os índices diagnósticos (sensibilidade e especificidade) sejam mantidos constantes em populações com diferentes prevalências de doença. Assim, na condição de testes diagnósticos de escala contínua devem ser levadas em consideração mudanças nos porcentuais de sensibilidade e especificidade quando os valores de corte para classificação de doentes e não doentes variam. Alguns resultados podem até ser expressos como a soma da sensibilidade e especificidade para um valor de corte “ótimo”. Mas, pelo fato de um valor de corte ótimo não ser relevante para uma aplicação específica, torna-se recomendável a plotagem desses índices sobre uma faixa ou escala de valores de interesse, distribuídos geralmente na curva ROC (receiver operating characteristics), expressa em um gráfico de dois eixos, onde “Y” representa sensibilidade e X = 1 - especificidade, para valores variáveis de corte (Figura 14). 133 Figura 13 – Importância da quantidade de miocárdio em risco (extensão e intensidade da isquemia) às imagens de perfusão do miocárdio com radiofármacos (sestamibi /MIBI- 99m Tc ou tálio-201) na probabilidade pós-teste de doença arterial coronariana (DAC). Para uma dada probabilidade pré-teste (50% assinalada no gráfico), as probabilidades pós-teste serão significativamente maiores de acordo aos achados das imagens. Na condição de isquemia de alto risco ou extensão > 20% de miocárdio isquêmico, as implicações clínicas para a tomada de decisão tornam-se praticamente independentes da probabilidade pré-teste de DAC. Fonte: Modificado de Udelson JE et al. 130 Figura 12 – Fórmula para o cálculo da probabilidade pós-teste de doença segundo o teorema de Bayes. - 352