ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 6.2. Valor do Binômio Diagnóstico - Prognóstico na Avaliação Integrada das Imagens de Perfusão A presença de defeitos transitórios ou reversíveis de captação do radiofármaco refletem isquemia, que por si só se associa à maior incidência de eventos futuros, quando são comparadas imagens normais ou com defeitos persistentes de perfusão. Assim, em pacientes com suspeita ou doença coronária crônica comprovada, a estimativa da quantidade de miocárdio em risco, avaliada por análises semi e quantitativa do número, extensão, intensidade e grau de reversibilidade dos defeitos existentes, bem como a medida da FEVE pós- estresse físico ou após provas farmacológicas provocativas, têm valor prognóstico, indicando risco de eventos no seguimento clínico. 134-138 Outros marcadores cintilográficos de gravidade podem ainda ser destacados, como a dilatação transitória aparente do VE, induzida ou acentuada por exercício ou provas farmacológicas, 139,140 podendo traduzir isquemia subendocárdica extensa, além de hipercaptação pulmonar, na tradução de disfunção ventricular esquerda. Adicionalmente, o aumento da captação nas paredes do ventrículo direito (VD) em pacientes multiarteriais, com predomínio de lesões em território de coronária esquerda, pode sugerir desbalanço das perfusões entre os ventrículos. 141,142 Considerando-se a abrangência e a experiência acumulada da CPM com radioisótopos nos diversos cenários clínicos dentro da DAC, diretrizes e consensos têm sugerido as principais aplicações, baseadas em níveis de evidência na literatura e criando escores que graduam numericamente em indicações não apropriadas; possíveis, mas questionáveis; e apropriadas 143,144 (detalhes adicionais descritos na seção de Indicações ). 6.3. Radiofármacos na Realização de Cintilografia de Perfusão Miocárdica e Gênese das Imagens e dos Defeitos de Perfusão A cardiologia nuclear está ligada à abordagem da fisiologia cardiovascular, abrangendo na atualidade metabolismo, inervação, perfusão miocárdica, função ventricular e sincronismo. Há a capacidade para a detecção precoce de alterações fisiopatológicas cardiovasculares, possibilitando intervenções que possam interromper ou reverter a condição de doença antes que alterações estruturais se estabeleçam de forma definitiva, evolutiva e irreversível. Para representar a fisiologia cardíaca, imagens são formadas utilizando-se o princípio dos radiotraçadores ou traçadores, 29 em que a troca de átomos estáveis pelos seus isótopos radioativos não altera as propriedades biológicas do organismo no qual estão sendo obtidas as imagens. Amarcação radioativa é realizada comquantidades mínimas de substâncias químicas, resultando em um radiofármaco que pode ser usado para representar verdadeiramente o estado fisiológico ou bioquímico da molécula não marcada. Dessa maneira, não são verificadas as alterações na fisiologia avaliada ou efeitos de toxicidade, características estas não compartilhadas por outras modalidades de imagem que incluem elevadas concentrações de substâncias químicas Figura 14 – Exemplos hipotéticos de curvas ROC, com: a área sob a curva (AUC) representativa da acurácia diagnóstica máxima ou perfeita do padrão utilizado (letraA; AUC = 1); área sob a curva "real" representativa de boa eficiência do método empregado e encontrada por vezes na prática clínica (letra B; AUC = 0,85); a linha diagonal de 45 graus corresponde a chance ao acaso ou aleatória (letra C; AUC = 0,50), sendo a área sob a curva ROC demonstrativa das médias da acurácia diagnóstica sobre um espectro de valores de corte. Em raras ocasiões a AUC estimada é menor que 0,5, indicando que o teste sob avaliação tem desempenho pior do que chance ao acaso. Modificado de Zou KH et al. 133 353