ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 Tabela 13 – Contraindicações para o uso da adenosina e do dipiridamol 24,46 Absolutas • Doença Broncoespástica em atividade, crises de hiperreatividade recentes (< 3 meses), estado de mal asmático • Bloqueio atrioventricular de 2 o ou 3 o graus, na ausência de marca-passo • Hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) • Ataque isquêmico transitório ou acidente cerebrovascular recente (< 2 meses) • Uso recente (menor que 24 horas) de dipiridamol para os pacientes que irão receber adenosina Relativas • História de doença pulmonar reativa, sem crises recentes (> 3 meses) • Doença do nó sinusal • Bradicardia sinusal acentuada • Doença carotídea grave bilateral arterial (PAS < 90 mmHg), lesões obstrutivas significativas nas artérias carótidas de ambos os lados. Ainda como modalidade alternativa em pacientes com indicação para dipiridamol ou adenosina que tenham ingerido substâncias derivadas de cafeína ou metil-xantinas (antagonistas competitivos) nas últimas 24 e 12 horas, respectivamente. O mais utilizado é a dobutamina , que exerce ação nos receptores beta1 ( β -1) adrenérgicos, com estimulação inotrópica e cronotrópica dependente da dose infundida, além de efeitos diretos sobre os beta-2 ( β -2) receptores, com resposta de vasodilatação periférica. Verifica-se o aumento do débito cardíaco, da FC e da PAS, levando ao aumento do MVO 2 e, consequentemente, à vasodilatação coronariana. Protocolo: inicia-se a administração venosa da solução (250mg de dobutamina diluída em250ml de solução fisiológica - 1 mg para cada 1 ml) por bomba de infusão na dose de 10 ug.kg -1 .min -1 por 3 minutos (primeira etapa), seguindo-se 20 μg.kg -1 .min -1 por 3minutos (segunda etapa) e acrescentando- se a cada três min 10 μg.kg -1 .min -1 (terceira e quarta etapas) até o máximo de 40 μg.kg -1 .min -1 (Figura 6). 73,74 Nos pacientes que não alcançarem a FC submáxima e sem evidências de isquemia, pode-se associar atropina intravenosa (0,25 a 2 mg) e realizar esforço isométrico com manobras de hand grip (p. ex., compressão contra uma bola de tênis). Estudo nacional demonstrou que o uso precoce de atropina (após a primeira fase de infusão de dobutamina) é seguro, reduz o tempo de infusão e as queixas durante o estresse, sem afetar a precisão diagnóstica. 75 Adicionalmente, a presença de defeitos perfusionais induzidos pelo estresse farmacológico e anormalidades desencadeadas da motilidade agregam valor prognóstico incremental à prova, validadas recentemente com a utilização de câmaras ultrarrápidas (tecnologia CZT). 76 As contraindicações para o uso da dobutamina encontram-se na Tabela 14. Os pacientes em uso de betabloqueador devem descontinuar a medicação de 48 a 72 horas antes da prova. Especial atenção deve ser direcionada aos pacientes com broncoespasmo que estejam realizando a CPM associada à dobutamina, que tem meia-vida plasmática em torno Figura 6 – Cintilografia de perfusão do miocárdio associada à administração intravenosa de solução de dobutamina (250 mg ou uma ampola diluída em 250 ml de soro fisiológico). Pode-se iniciar com dose alternativa inicial de 5 mcg.kg -1 .min -1 , por 3 minutos, e sequencialmente doses crescentes a cada 3 minutos, até 40 mcg.kg - 1 .min -1 ou atingir 85% da frequência cardíaca máxima (explicação na figura e no texto), quando então o radiofármaco (MIBI- 99m Tc ou tetrofosmin- 99m Tc) é injetado. Em caso de elevação inadequada da frequência cardíaca e na ausência de contraindicações (glaucoma, hipertrofia prostática), atropina é recomendada adicionalmente, de modo precoce ou a partir da terceira etapa, bem como manobras de "hand grip" para potencializar o aumento da FC. 24,26 Injeção do radiofármaco Após atingir 85% da frequência cardíaca máxima, injeta-se o radiofármaco e continua a infusão da dobutamina por mais 1 minuto Infusão IV incremental mcg. kg -1 .min -1 343