ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 Tabela 14 – Contraindicações para o uso de dobutamina 24,46 Absolutas • Arritmias cardíacas incluindo fibrilação atrial e taquicardia ventricular (sustentada e não sustentada) • Estenose aórtica grave e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva • Hipotensão arterial sistólica (< 90 mmHg), hipertensão arterial sistólica não controlada (sistólica > 200 mmHg), hipertensão grave ou estágio III • Angina instável ou infarto do miocárdio recente • Aneurismas ou dissecção da aorta • Insuficiência vascular cerebral sintomática • Presença de cardiodesfibrilador implantado • Alterações no metabolismo de potássio Relativas • Aneurisma de aorta abdominal (> 5 cm de diâmetro) • Presença de trombos em ventrículo esquerdo • Fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 25% (devido ao aumento de risco de arritmias ventriculares) Tabela 15 – Efeitos adversos relacionados à infusão de dobutamina para realização da cintilografia de perfusão miocárdica 24,46 Efeitos adversos % Alterações de ST 33 Dor precordial 31 Palpitação 29 Cefaleia 14 Rubor facial 14 Dispneia 14 Arritmias significativas (supraventriculares e ventriculares) 8 a 10 de 2 a 3 minutos, considerando-se que o antagonista da mesma é o metoprolol na dose intravenosa de 5 mg e que é contraindicado na presença de doença pulmonar obstrutiva. Os eventos adversos ou paraefeitos mais frequentes com a administração da solução de dobutamina encontram-se na Tabela 15. Para a reversão dos mesmos, além do metoprolol, outro betabloqueador de ação curta, via intravenosa, como o esmolol (0,5 mg.kg ) é disponível, devendo ser injetado após o primeiro minuto da injeção do radiotraçador. Estresse combinado: A associação de exercício dinâmico com baixa carga de trabalho (p. ex., até o segundo estágio do protocolo de Bruce ou até sensação de ligeiro cansaço , equivalente à numeração “13” da escala de percepção subjetiva do esforço de Borg) aos vasodilatadores têm evidenciado a redução da atividade subdiafragmática (hepática) e melhora da razão de atividade de radiação emitida entre órgão-alvo e vísceras ( background ), com consequente melhora na qualidade das imagens. 77 Da mesma forma, observa-se diminuição da ocorrência e intensidade dos efeitos adversos decorrentes da infusão de dipiridamol ou adenosina, bem como da incidência de bloqueios atrioventriculares. Esse protocolo é ideal para pacientes que conseguem exercitar-se, mas estão em uso de medicações que impedem o aumento da FC (betabloqueadores, antiarrítmicos, entre outros). Novos fármacos: Existem três tipos de receptores da adenosina (Tabela 16). A utilização de agonistas seletivos específicos dos receptores A 2A tem evidenciado hiperemia coronariana adequada e menor intensidade de efeitos sistêmicos, especialmente dor torácica e bloqueio atrioventricular. Estudo multicêntrico, 78 duplo-cego, randomizado (regadenoson ou adenosina) envolvendo 784 pacientes mostrou que as informações diagnósticas foram semelhantes e não houve efeitos adversos sérios, porém, o uso de regadenoson foi melhor tolerado que a adenosina. Bloqueio atrioventricular de segundo grau ocorreu em três pacientes com adenosina e em nenhum com regadenoson. A curta meia-vida biológica do regadenoson minimiza e limita a duração dos efeitos adversos, diminuindo o tempo de monitoração. É administrado em bolus e não requer ajuste da dose para o peso corporal (Figura 7). Seu uso é promissor em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. A incidência de complicações sérias 79 com a realização dos estresses cardiovasculares estão referidas na Tabela 17. 5.5. Gênese das Imagens e dos Defeitos de Perfusão à Cintilografia do Miocárdio com Radioisótopos O fluxo coronário em repouso é de 1 ml.g.min -1 , elevando-se de 3 a 5 vezes durante vasodilatação ou hiperemia máximas, em estresse físico ou provas farmacológicas (Figura 8). 28 Na presença de lesão coronária obstrutiva, o fluxo coronário em repouso diminui a partir de estreitamentos superiores a 80%, por esgotamento da reserva coronária. Quando a aplicação de estresse físico ou farmacológico é realizada, observa-se esgotamento precoce da reserva de fluxo coronário, que passa a exibir queda, geralmente a partir de lesões com estreitamento luminal de 50%. 80 Tais informações encontram validação na atualidade com base nas medidas invasivas da reserva de fluxo coronário (RFC), reserva de fluxo fracionado (FFR) e reserva de fluxo instantânea (IFR), consideradas como “padrão” para a caracterização de isquemia miocárdica, algumas reproduzidas também de modo não invasivo por metodologia PET. 81-86 Considera-se que as provas de estímulo farmacológico com dipiridamol ou adenosina associadas à CPM, frequentemente, resultam em fluxos coronários na faixa de 4 ml por grama de miocárdio por minuto, 87-89 gerando padrões homogêneos de captação relativa dos Tabela 16 – Tipos de receptores existentes na membrana celular e de respostas aos estímulos Tipo Efeitos resultantes A1 Bloqueio atrioventricular A2a Vasodilatação arteriolar coronária A2b Vasodilatação periférica, broncoespasmo A3 Broncoespasmo 344