ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Artigo de Revisão Romando et al. Alterações cardíacas na lipodistrofia familiar Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):305-312 do núcleo. 9 Acredita-se que a alteração dessas proteínas enfraqueça a integridade e a estrutura do envelope nuclear, o que deterioraria profundamente a estrutura do núcleo do adipócito, conduzindo em última instância à morte celular prematura. Além disso, sabe-se que a lâmina tipo A é capaz de interagir com fatores de transcrição, como o SREBP1 (do inglês, Sterol Regulatory Element Binding Protein 1 ), envolvido na diferenciação de adipócitos. 6,7,9 Ademais, foi visto que lâminas A e C se ligam a sequências teloméricas, tendo papel na regulação do comprimento dos telômeros. Oponto principal e comuma todos os tipos de lipodistrofia é a ausência total ou quase total do tecido adiposo, comprometendo assim o armazenamento de triglicerídeos do indivíduo afetado e a sua atividade metabólica. Diante disso, a maioria dos pacientesmanifesta clinicamente uma aparênciamusculosa, uma proeminência de veias superficiais, aumento de extremidades, acantose nigrans, proeminência ou hérnia umbilical, hiperfagia e crescimento acelerado, irregularidade do período menstrual, pubarca e menarca precoce, entre outros sinais e sintomas que podem incluir alterações autonômicas cardíacas. 10 Um dos pontos chave possivelmente relacionado à ocorrência de cardiomiopatias nos pacientes com lipodistrofia e também associado a todos os tipos apresentados é o acúmulo de gordura em tecidos ectópicos, como o fígado e o músculo esquelético. Além disso, a menor capacidade de oxidar e armazenar gordura promove a dislipidemia, resistência à insulina, desenvolvimento de diabetes mellitus e suas complicações que podem envolver o sistema cardiovascular. 10 Comprometimento cardíaco em portadores de lipodistrofia congênita A Organização Mundial da Saúde, em conjunto com a Sociedade Internacional e Federação de Cardiologia definem a cardiomiopatia como uma doença do miocárdio associada ou não a disfunção cardíaca, podendo ser classificada de acordo com as alterações morfológicas e fisiológicas, como cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia restritiva, cardiomiopatia ventricular esquerda arritmogênica, cardiomiopatia metabólica, dentre outras. 11 Uma atenção especial neste contexto deve ser dada a cardiomiopatia metabólica, a qual se desenvolve diante de várias condições patológicas associadas a distúrbios metabólicos sistêmicos, sendo caracterizada por alterações estruturais e funcionais sem doença arterial coronariana ou hipertensão concomitantes. 12 A condição conhecida como cardiomiopatia diabética é uma subclassificação da cardiomiopatia metabólica e é definida pela presença de envolvimento miocárdico em pacientes com diabetes, excluídas outras causas como doença isquêmica do miocárdio. Na cardiomiopatia diabética pode haver remodelamento e dilatação de ventrículo esquerdo, associado à disfunção diastólica e/ou sistólica. 13 A dificuldade do metabolismo da glicose presente no diabetes está associada ao maior consumo de ácidos graxos como fonte energética, tal fato justificado pela falta de insulina ou pela resistência à mesma. 13 O uso quase exclusivo desse composto leva ao excesso de lipídeos, os quais podem ser acumulados no músculo cardíaco ou desviados para vias não oxidativas, interrompendo a função celular normal e ocasionando disfunção orgânica e apoptose, fato denominado lipotoxicidade. 14 Além disso, a hiperglicemia de forma permanente pode causar dano ao miocárdio através de proteínas modificadas tanto por produtos finais de glicação avançada quanto por radicais livres de oxigênio, levando ao seu acúmulo e fibrose miocárdica que pode resultar na disfunção, inicialmente diastólica. 13 Diversas alterações cardíacas já foram descritas na literatura em pacientes portadores de lipodistrofia, sejam elas alterações unicamente morfológicas ou associadas à disfunção cardíaca, porém as bases fisiopatológicas envolvidas ainda não foram completamente elucidadas. 10 Aterosclerose precoce, principalmente em pacientes com lipodistrofia parcial familiar pode ter prevalencia superior a 60% e manifesta antes dos 45 anos. Com tal agressividade, os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, parecemnão ser apenas dependentes das alterações metabólicas, mas talvez de um efeito direto da mutação gênica na função endotelial. 15 Em coletânea de séries de casos de lipodistrofia anteriores ao ano de 2000, vários casos com alterações cardíacas do tipo hipertrofias são descritos, com ou sem obstrução sistólica à ejeção ventricular, muitos com cardiomegalia e hipertensão arterial sistêmica associados (Tabela 1). 16 Após os anos 2000, publicações de casos isolados ou agrupados mostrando associação entre lipodistrofias e hipertrofia ventricular 17 também são encontradas em literatura, mesmo em pacientes bem jovens ou ainda lactentes, 18-20 tendo sido documentada, em alguns casos, progressão da hipertrofia ventricular. 21 Em alguns destes casos identificados em idades precoces, há documentação de evolução da cardiomiopatia para disfunção sistólica global ainda na infância ou juventude. 19,21,22 Pan et al., 23 consideraram que as mutações LMNA expressam-se de uma forma genérica, com distrofia muscular, lipodistrofias, displasias ósseas e doenças cardiovasculares e, diante disso, relataram o caso de uma família de ancestrais chineses com três gerações de doença cardíaca, nas quais 100% dos familiares com mais de 40 anos apresentavam as manifestações clínicas. A doença cardiovascular apresentada pelos portadores dessa mutação consistia em arritmias, bloqueios atrioventriculares e cardiomiopatias dilatadas. Parte destes faleceu por causa cardiovascular. 23 Em2010, Rêgo et al., 24 reportaramumgrupo de 22 pacientes portadores de LGC2, dos quais 86,4% apresentaram história familiar da doença. Grande parte dos pacientes apresentavam os sinais metabólicos comuns associados à patologia, como diabetes mellitus , resistência à insulina, acantose nigrans, hepatoesplenomegalia, elevação dos níveis de glicemia de jejum e triglicerídeos e baixos níveis de HDL-colesterol, o que contribuiu para que muitos pacientes fossem diagnosticados com síndrome metabólica. Ao exame cardiovascular, parte dos pacientes apresentou hipertensão arterial, 50% apresentaram hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo e 4,5% hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo, mas todos os casos apresentavam padrões de normalidade na função tanto sistólica quanto diastólica de ventrículo esquerdo, quando avaliados por ecocardiografia convencional. 24 307