ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):137-193 meu caso. Ficou esclarecido também que, havendo necessidade, poderá ser realizada a contenção no leito, conforme prescrito pelo médico, e que haverá minha vigilância também pela enfermagem. Declaro, ainda, que tive a oportunidade de ler atentamente este documento e também de ouvir com atenção a leitura pelo médico de todas as informações apresentadas, podendo esclarecer todas as minhas dúvidas acerca dos riscos envolvidos e das possíveis consequências quanto à não realização do tratamento sugerido, bem como quanto à eventual existência de procedimentos alternativos, e minhas dúvidas foram satisfatoriamente respondidas e sanadas. Estou ciente de que há a possibilidade de alteração do procedimento original no curso do citado exame/procedimento e/ou de novo procedimento ou cirurgia para continuidade do tratamento em região distinta daquela marcada originalmente, o que será avaliado, decidido e realizado, se for o caso, pelo profissional médico encarregado, com o que, desde já, concordo e autorizo. Tendo sido respondidas todas as questões formuladas e após compreender o exame/procedimento propriamente dito, bem como sua real repercussão, assino este TERMO DE CONSENTIMENTO na presença do(a) Dr.(a.) ....................................... ........................................................................., neste ato representando o Serviço Médico de Hemodinâmica, juntamente com 2 (duas) testemunhas, declarando, expressa e voluntariamente, minha autorização para o exame/procedimento de cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda, USIC, FFR ou iFR mais estudo de pontes, concordando, ainda, com a execução do exame/procedimento proposto e seus atos preparatórios, ficando, desde já, autorizados os médicos a realizar os procedimentos adicionais e intervenções terapêuticas que se fizerem necessários em razão de condições imprevistas ocorridas no curso do exame/procedimento, sempre a critério e juízo do médico responsável. Com o propósito de promover o desenvolvimento científico, ao assinar o presente Termo concordo e autorizo, também, a realização de registros fotográficos, gravação em vídeo ou transmissão por televisão do exame/procedimento proposto, ficando assegurado que não será revelada minha identidade. Fica autorizado, ainda, o exame de qualquer órgão ou tecido eventualmente removido, podendo ser tratado pela equipe médica e/ou pelo hospital, para fins médicos, científicos e educativos. Por fim, concordo com a realização de eventual transfusão de sangue, se e quando esse procedimento estiver diretamente ligado ao tratamento versado no termo ora subscrito ou dele for decorrente. Se, durante ou logo após a realização do procedimento a que serei submetido(a), eu não estiver em pleno gozo de minhas faculdades físicas e/ou mentais, autorizo meu representante legal ................................................................................................. ..............................., nacionalidade ...................................................., estado civil ......................................................., profissão ....................................................., identidade ......................................................., órgão expedidor ............................., CPF ..............................................................., residência .................................................................................................... .................................., cidade .............................................., estado ................., data de nascimento ........../........../.........., filiação ..........................................................................................................................................., vínculo com o paciente ............................................................, a tomar decisões em meu nome. Desta forma, ofereço meu pleno e livre consentimento e autorizo a realização do exame/procedimento de cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda, USIC, FFR ou iFR mais estudo de pontes, ora exposto, a ser administrado pelo médico signatário e pela equipe médica a ele relacionada. Atesto, por fim, que assinei o presente Termo em duas vias, sendo uma delas a mim entregue. Cidade do estabelecimento: .......................................... Data: ........../........../.......... Paciente: ...................................................... Assinatura: .................................................. Representante: ............................................Assinatura: ................................................... Médico(a): ................................................... CRM n o .......................... Assinatura: .................................................. Testemunhas: Nome: ........................................................ Nome: ........................................................ 162