ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):137-193 Anexo 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME/PROCEDIMENTO DE CINEANGIOCORONARIOGRAFIA COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, USIC, FFR OU iFR MAIS ESTUDO DE PONTES Através do presente Termo de Consentimento e Autorização, EU, ........................................................................................... ............................................., nacionalidade ......................, maior de idade e capaz, estado civil .............................................., profissão ....................................................., identidade ............................................., órgão expedidor ....................................., CPF ...................................................., residência ................................................................................................................ ..........................., cidade ......................................., estado ....................., data de nascimento ......../......../............, filiação ........................................................................................................................................., abaixo firmado(a), declaro ter recebido do Serviço de Hemodinâmica aqui representado pelo médico identificado abaixo todas as informações, explicações e advertências a respeito do exame/procedimento solicitado pelo meu médico clínico, estando registrada adiante a discussão sobre a natureza e a extensão dos atos necessários a sua execução. Declaro, ainda, que me foi explicado que o exame/procedimento de cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda, ultrassonografia intracoronária (USIC), reserva de fluxo fracionada (FFR) ou relação das pressões durante a diástole ou relaxamento cardíaco (iFR) mais estudo de pontes será realizado no laboratório de hemodinâmica desta instituição hospitalar (razão social ..............................................................................................................., CNPJ/MF n o ................................................., sede .....................................................................) e consiste em punção na pele do paciente para introdução de cateteres especiais, sendo utilizados contrastes iodados, e administração de anestesia local, sedação ou anestesia geral, a critério do médico executante. Foi lido pelo médico abaixo subscrito e a mim explicado em linguagemmais acessível o que segue: esse exame/procedimento visa auxiliar o diagnóstico de obstrução ou bloqueios nas artérias que irrigam ou nutrem o músculo cardíaco, conhecidas como artérias coronárias. O exame/procedimento consiste na inserção de um fino cateter através de uma punção arterial, geralmente na região inguinal ou pulso radial. Excepcionalmente, poderá ser feita abordagem por dissecção/punção da artéria braquial. Através desse fino cateter, do contraste iodado e de raios X, será possível conhecer a anatomia das artérias coronárias e, consequentemente, a extensão de bloqueios, se presentes, que limitem o livre fluxo do sangue para nutrir o coração. Em caso de dúvida sobre a importância do bloqueio coronário encontrado, poderá ser feito USIC através de microcateter dedicado para esse fim, que será introduzido na coronária obstruída. O esclarecimento diagnóstico sobre a gravidade da obstrução ou bloqueio coronário poderá ser realizado ainda através da introdução de fio-guia, muito fino, no interior da coronária, conhecida como FFR ou iFR. Declaro que, na forma que me foi explicado pelo médico, consegui entender perfeitamente em que consistirá o exame/ procedimento a que serei submetido(a). Declaro que estou ciente de que o fim almejado com a execução do exame/procedimento acima referido pode não ser alcançado, ainda que o médico e sua equipe adotem a melhor técnica e se utilizem de todos os meios e recursos científicos disponíveis. Tomei ciência também de que o exame/procedimento envolve riscos, tendo sido prestadas todas as informações pertinentes sobre as possíveis complicações de causas conhecidas e desconhecidas, inclusive óbito, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, arritmia cardíaca, edema agudo de pulmão, choque anafilático, infecções de ordem e graus variados, alergias e/ou reações ao contraste, sangramentos, hematomas, insuficiência renal, complicações vasculares e hemodinâmicas, perfuração de câmara cardíaca ou vasos, perda de membros e/ou sua função, além dos riscos inerentes à anestesia e à própria utilização de instrumentos e equipamentos diversos. Foi explicado para mim que tais reações adversas são infrequentes, ocorrendo em menos de 2% dos casos, porém podem ser agravadas quando associadas a outros fatores pessoais do paciente, dentre os quais doenças subjacentes, cirurgia cardíaca prévia, antecedente de alergias, hipertensão arterial não controlada, tabagismo, alcoolismo, diabetes, obesidade, insuficiência renal, doença vascular encefálica, internação prolongada, insuficiência hepática, doenças cardíacas, doença aterosclerótica, câncer, desnutrição grave e idade avançada, que são os mais comuns. Foi explicado também que os cateteres e próteses utilizados são submetidos a testes prévios, mas podem apresentar defeitos ou até sofrer fraturas, ocasionando reações adversas e lesões de ordem e graus variados, inclusive podendo vir a determinar a realização de uma cirurgia para sua remoção. Foi reiterado a mim que não são dadas garantias nem segurança a respeito dos resultados que se esperam do exame/ procedimento proposto. Tomei ciência de que, na execução do exame/procedimento proposto, estarão presentes o médico hemodinamicista e sua equipe, podendo ser solicitada a presença de outros especialistas, bem como de observadores do fabricante do equipamento e do material utilizado, valendo a assinatura ao final deste Termo como autorização para a participação desses profissionais, sendo franqueado aos mesmos total acesso aos registros e informações médicas relativas ao 161