ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Artigo de Revisão Fernandes et al. Insuficiência cardíaca com fração ejeção preservada Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):120-129 Diagnóstico O diagnóstico da IC-FEp é mais desafiante que o da IC‑FEr. Foram várias as classificações propostas e diversos os critérios de inclusão dos estudos realizados, contribuindo para a enorme heterogeneidade de doentes envolvidos em ensaios clínicos. 1 As orientações atuais, propostas pela European Society of Cardiology , implicam a existência de 3 critérios de diagnóstico: sintomas e sinais de IC, FEVE ≥ 50%, níveis elevados de peptídeos natriuréticos e doença cardíaca estrutural relevante e/ou disfunção diastólica. 3 Apesar destas recomendações, atendendo à heterogeneidade clínica, ausência de critérios patognomônicos e a multiplicidade de diagnósticos diferenciais, são vários os desafios e as incertezas. 5 Tratamento Ao contrário da IC–FEr, nenhum tratamento mostrou ainda redução da morbidade ou mortalidade. Perante isso as recomendações atuais baseiam-se no alívio dos sintomas com diuréticos, rastreio e tratamento de comorbidades. 3 Os diuréticos estão recomendados em caso de congestão periférica ou pulmonar, independentemente da FEVE, para alívio de sintomas. 3 São largamente utilizados, particularmente os diuréticos de ansa, ainda que não existam recomendações específicas quanto à escolha. 8 Vários ensaios clínicos testaram o efeito de fármacos comprovadamente eficazes na IC-FEr, no tratamento da IC‑FEp. (Tabela 1-A) 1. Beta-bloqueadores (BB) O estudo Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure “SENIORS” 9 avaliou o efeito do nebivolol emdoentes acima dos 70 anos com IC-FEr e ICFEp (FEVE >35%). Apesar da redução na morbidade e mortalidade, a maioria dos doentes apresentava FEVE reduzida (média de 36%) e antecedentes de doença coronária, não sendo possível extrapolar os resultados para doentes com verdadeira IC-FEp. Numa metanálise realizada posteriormente, os BB foram os únicos fármacos a reduzir a mortalidade cardiovascular e por todas as causas. 10 No entanto foram incluídos doentes com diferentes FEVE, podendo os resultados dever-se aos efeitos pleiotrópicos em doentes com IC-FEi. Recentemente o nosso grupo mostrou o papel dos BB nos doentes com síndrome coronária aguda e IC-FEi, reduzindo a mortalidade hospitalar, a par da revascularização miocárdica. 11 2. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs)/ Antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs) Apesar do efeito comprovado na IC-FEr e em doentes pós IAM, com HTA e/ou elevado risco cardiovascular, o beneficio em pacientes com IC-FEp é limitado. 12 O estudo Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction “ CHARM- Preserved ”, 13 mostrou que o candesartan, apesar de reduzir as admissões hospitalares, não teve impacto na mortalidade cardiovascular em relação ao placebo. O The perindopril in elderly people with chronic heart failure “PEP-CHF”, 14 avaliou o impacto do perindopril em doentes com IC diastólica, não mostrando diferença significativa na mortalidade ou hospitalização. Pareceu no entanto melhorar os sintomas, capacidade de exercício e hospitalização por IC, particularmente em doentes mais jovens e com história de IAM ou HTA. Também o irbesartan não mostrou vantagens em termos de mortalidade, hospitalizações ou qualidade de vida, avaliados no Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction “I-PRESERVE”. 12 Outro ensaio clinico mostrou que doze meses de enalapril não tiveram qualquer impacto na melhoria da capacidade de exercício, distensibilidade aórtica, parâmetros ventriculares ou qualidade de vida. 15 3. Antagonistas dos receptoresmineralocorticoides (ARM) A ativação dos receptores mineralocorticoides contribui para a fisiopatologia da IC através da retenção de sódio e água, perda de potássio, disfunção endotelial, inflamação, fibrose e hipertrofia. 16 Seria de esperar algum benefício dos ARM nestes doentes. O estudo Effect of Spironolactone on Diastolic Function and Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction “ALDO-DHF”, 16 mostrou vantagens na reversão das alterações estruturais e função diastólica, contudo sem melhoria da capacidade de exercício, sintomas ou qualidade de vida e sem poder suficiente para avaliar mortalidade e hospitalizações. O estudo Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction “TOPCAT” 17 veio complementar a informação e avaliar o impacto clínico da espironolactona na IC-FEp. Apesar de não reduzir significativamente o outcome primário (morte cardiovascular, paragem cardíaca ou hospitalização por IC), uma análise de subgrupos revelou benefícios em caso de elevação dos peptídeos natriuréticos. Estes resultados levaram as orientações americanas atuais considerarem a espironolactona em grupos selecionados de doentes com IC-FEp sintomática, particularmente aqueles com níveis elevados de BPN, para redução das hospitalizações (Classe IIb). 18 4. Inibidores da neprilisina e angiotensina (INRA) Aumentando os peptídeos natriuréticos com INRA, espera‑se uma melhoria do relaxamento miocárdico, da natriurese, vasodilatação e atenuação da atividade simpática e fibrótica, com vista a melhorar a função e sintomas cardíacos. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction  ”PARAMOUT”, 19 estudo fase II, randomizou 301 doentes com IC-FEp para receber INRA vs. valsartan. O endpoint primário, diminuição do NT-proBNP em 12 semanas, foi significativamente superior no grupo sacubitril/valsartan. Às 36 semanas verificou-se ainda redução do volume do átrio esquerdo (AE), reflexo das pressões de enchimento do VE, e aparente melhoria da classe Funcional de NYHA. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition in Heart FailureWith Preserved Ejection Fraction “PARAGON”, 20 de fase III irá avaliar a eficácia clínica e segurança do fármaco na IC-FEp crônica sintomática. 122