ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891 Tabela 2.8 – Doses dos fibratos e alteraçes lipidicas (porcentagens medias)* Farmacos Dosagem (mg/dia) Redução TG (%) Aumento HDL-c (%) Redução LDL-c (%) Bezafibrato 200-600 30-60 7-11 Variável Bezafibrato retard 400 30-60 7-11 Variável Gemfibrozila 600-1200 30-60 7-11 Variável Gemfibrozila retard 500 30-60 7-11 Variável Etofibrato 500 30-60 7-11 Variável Fenofibrato 160-250 30-60 7-11 Variável Ciprofibrato 100 30-60 7-11 Variável HDL-c: colesterol da lipoproteina de alta densidade; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicerides. * Efeitos dependentes da dose utilizada e do valor basal inicial de TG. Adaptado da Atualização da Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. 7 Na medida em que são excluídos pacientes com DAC, a incidência de IC na população diabética é reduzida, mantendo-se significativamente maior do que aquela composta por indivíduos não diabéticos. No diabetes tipo 1, cada incremento de 1% acima de 7% na hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi associado a um aumento de 30% no risco de IC, 35 enquanto o diabetes tipo 2 foi associado a um aumento de 16% no risco, independente de outros fatores de risco, incluindo obesidade, tabagismo, hipertensão, dislipidemia e doença coronariana. 36,37 A cardiomiopatia diabética caracteriza-se por fibrose miocárdica e hipertrofia com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE), inicialmente assintomática e que progride lentamente para disfunção diastólica ou sistólica, seguida de IC com repercussão clínica. 38 Eventualmente, a miocardiopatia diabética pode se manifestar por meio de arritmias e morte súbita. Mecanismos como disfunção mitocondrial, estresse oxidativo, inflamação, disfunção no manejo mitocondrial de Ca 2+ , ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema nervoso simpático (SNS), neuropatia autonômica cardíaca, estresse do retículo endoplasmático, disfunção microvascular e distúrbios do metabolismo energético cardíaco estão envolvidos no processo fisiopatológico. 39-41 3.1.1. Estimativa do Risco Miocárdico Embora não haja método universalmente aceito para estimar o risco de IC especificamente em indivíduos diabéticos, métodos como a medida do peptídeo natriurético cerebral (BNP) plasmático, a avaliação ecocardiográfica de disfunção diastólica e o uso de calculadoras de risco como o Health ABC Heart Failure Score e o Framingham Heart Failure Risk Score são os mais utilizados para estimar o risco futuro de IC sintomática. Pode ser difícil desenvolver uma estratégia padronizada para rastrear e intervir em pacientes com risco de IC devido às diferentes definições deste, à heterogeneidade da prevalência em diferentes populações, à duração variável até que a IC clínica ou a disfunção ventricular esquerda se desenvolva, e às intervenções variáveis para modificação ou tratamento de fatores de risco. Como veremos a seguir, o Health ABC Heart Failure Score é o mecanismo de maior sensibilidade e especificidade e deve ser recomendado como estratégia primordial na estratificação do risco para IC sintomática. Apesar disso, o BNP pode ser utilizado concomitantemente para reclassificar indivíduos em alto risco para IC. A evidência que suporta o uso do BNP em diabéticos para prever o risco de IC é baseada em dois ensaios randomizados controlados. Como demonstrado na Tabela 3.1, esses programas recrutaram 1.674 pacientes sem IC à randomização e capturaram um total de 29 eventos subsequentes de hospitalização por IC. O poder estatístico para esses estudos somados é limitado, mas abre a perspectiva para o potencial benefício da triagem baseada em biomarcadores como o BNP. Tabela 3.1 – Screening com BNP para guiar estratégia de prevenção primária no DM Desenho do estudo e intervenção População do estudo N sem IC prévia Hospitalizações por IC/tempo de seguimento Efeito na hospitalização por IC Efeito sobre eventos cardiovasculares maiores* STOP-HF 42 Ensaio randomizado e controlado de triagem de BNP versus tratamento primário habitual Idade > 40 anos sem IC mas com doença cardiovascular ou fatores de risco cardiovascular 1.374 21/4,2 anos OR, 0,48 (intervalo de confiança 95%, 0,20-1,20) OR, 0,60 (intervalo de confiança 95%, 0,45-0,81) PONTIAC 43 Estudo controlado, randomizado de tratamento em ambulatório de cardiologia para titulação de inibidores do SRAA e beta- bloqueadores associado ao cuidado em uma unidade de tratamento de DM versus cuidados em unidade de cuidado de DM isolado DM2 sem doença cardiovascular conhecida e NT-proBNP > 125 pg/mL 300 8 / 2 anos HR, 0,14 (intervalo de confiança 95%, 0,02-1,14) HR, 0,35 (intervalo de confiança 95%, 0,13-0,97) BNP: peptídeo natriurético cerebral; DM: diabetes mellitus ; IC: insuficiência cardíaca; HR: hazard ratio; NT-proBNP: fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B. * Eventos cardiovasculares maiores definidos como hospitalizações não planejadas por causas cardiovasculares e mortes. 804