ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891 Disfunção diastólica ao ecocardiograma – Especialistas historicamente divergem sobre as recomendações para o diagnóstico ecocardiográfico de disfunção diastólica; as diretrizes de 2009 da American Society of Echocardiography e da European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/ EACVI) e o Canberra Study Criteria (CSC). 44,45 Com base nessas recomendações, estudos epidemiológicos e uma metanálise 46,47 sugerem que a disfunção diastólica pré-clínica (IC Estádio B), definida como disfunção diastólica com função sistólica normal e sem sintomas de IC, é comum no DM, sendo que a sua presença aumenta em 61 a 70% o risco para desenvolvimento de IC sintomática (Estágios C e D). Apesar da detecção ecocardiográfica de pacientes sob maior risco de IC ser simples e não invasiva, 46,47 aparentemente não é tão custo-efetiva quanto a medida do BNP, 48,49 embora esses dados não estejam disponíveis especificamente para a população brasileira. Com a diretriz de 2016 da ASE/EACVI, 50,51 apesar da simplificação, os critérios diagnósticos passaram a ser mais específicos e menos sensíveis. Com esses critérios, a prevalência da disfunção diastólica na população geral é de 1 a 7%. Entretanto, ainda não há estudos desenhados para a abordagem intensiva em prevenção primária com base nesse critério diagnóstico. Escores de risco para IC futura – O risco de IC em pacientes com DM e síndrome metabólica (SM) pode ser antecipado por meio de escores clínicos. Embora nenhum dos escores tenha sido desenvolvido especificamente para pacientes comDM ou SM, diversos estudos têm demonstrado boa performance nessas populações. Entre os escores mais utilizados estão o (i) Health ABC Heart Failure Score ; 52 o (ii) Framingham Heart Failure Risk Score ; 53 e o (iii) Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Heart Failure Risk Score . 54 As variáveis incluídas no escore de risco de Framingham Heart Failure Risk Score são idade, sexo, DAC, diabetes, hipertrofia ventricular esquerda baseada em eletrocardiograma (ECG), doença valvar, frequência cardíaca e pressão arterial sistólica (PAS). O Health ABC Heart Failure Score inclui as variáveis do Framingham com as seguintes diferenças: adição de albumina sérica, creatinina sérica e tabagismo; substituição de glicose por diabetes; e remoção de doença valvular. O ARIC Heart Failure Risk Score inclui idade, raça, sexo, DAC, diabetes, PAS, uso de medicamentos para pressão arterial (PA), frequência cardíaca, tabagismo e índice de massa corporal (IMC). Desenhado para uma população comunitária de idosos, o Health ABC Heart Failure Score atingiu poder preditivo positivo e negativo superiores em 10 e 15% em comparação com o Framingham Heart Failure Risk Score 52 e 2 a 4% superiores ao ARIC Heart Failure Risk . 54 Por ser validado em estudos observacionais e de intervenção, o Health ABC Heart Failure Score é tido como referência para estimar o risco futuro de IC empacientes comDMe SM (descrição detalhada na Figura 3.1). Embora todos os escores sejam desenhados apenas com as variáveis listadas acima, a adição do BNP ou do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) como variáveis lineares aumenta significativamente o poder preditivo de todos os escores. 52,54 Com base nos limiares utilizados nos estudos PONTIAC 43 e STOP-HF, 42 sugerimos que a presença de BNP ≥ 50 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL reclassifique os indivíduos em um patamar de risco acima. 3.1.2. Terapias Preventivas para Indivíduos de Alto e Muito Alto Risco para insuficiência cardíaca em 5 Anos e Prevenção Secundária para aqueles com insuficiência cardíaca Manifesta Terapias medicamentosas para DM2 com impacto na IC – Conforme exposto previamente, para cada 1% acima de 7% na HbA1c o risco de IC aumenta em 8%, enquanto que a redução de 1% diminui o risco em 16%. Embora, diversos ensaios clínicos tenham buscado o efeito da metformina sobre o sistema CV baseados na fisiopatologia da resistência insulínica, o efeito dessa classe diretamente na IC permanece inconclusivo. Os estudos com insulina e sulfoniluréias mostraram atuação neutra sobre a IC, assim como agonistas/ análogos de GLP-1 55 e acarbose 56 se mostraram neutros sobre o risco de hospitalizações e mortalidade por IC. Mais recentemente, três grandes estudos, EMPA-REG, CANVAS e DECLARE, mostraram que os inibidores de SGLT2 reduziram desfechos CV, incluindo hospitalizações por IC. 57,58 Indivíduos em uso de empagliflozina apresentaram mortalidade por IC significativamente menor do que os em uso de placebo. O risco do uso dessas drogas esteve relacionado a uma maior taxa de infecções genitais no grupo em uso de empagliflozina e dapagliflozina, nos estudos EMPA-REG e DECLARE, enquanto no CANVAS houve um maior risco de amputações nos membros inferiores. 57,58 Em conjunto, todos os três fármacos inibidores de SGLT2 disponíveis (empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina) reduzem o risco de hospitalização por IC, mesmo em pacientes assintomáticos no início do tratamento. Por isso, recomenda-se o uso de um desses fármacos em pacientes com DM ou SM sob elevado ou muito elevado risco de IC. Dentre as drogas hipoglicemiantes que aumentam a chance de IC, destacam-se as tiazolinedionas (estudo RECORD – rosiglitazona; e PROactive – pioglitazona) 59,60 e uma das drogas iDPP4, a saxagliptina (SAVOR-TIMI 53). 61 Nos estudos RECORD e SAVOR-TIMI, os pacientes que apresentaram IC também tiveram maior mortalidade subsequente. Assim, rosiglitazona, pioglitazona e saxagliptina são contraindicadas em pacientes com ou com elevado risco de IC. 3.1.3. Terapias com Foco no Remodelamento Cardíaco Embora haja apenas 2 ensaios clínicos para consubstanciar as recomendações, pacientes com DM e SM sob alto e muito alto risco de IC parecem se beneficiar da introdução precoce de terapias anti-remodelamento como inibidores do SRAA e beta-bloqueadores. Por meio dessas estratégias farmacológicas deflagradas por níveis de BNP ou NT-proBNP acima do limiar de risco, os estudos PONTIAC 43 e STOP-HF 42 sugeriram redução no risco de hospitalização por IC e na mortalidade. Empacientes comICmanifesta, ensaios clínicos demonstraram que as terapias farmacológicas testadas obtiveram igual eficácia, independente da presença de DM e SM. 805