ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo de Revisão Magalhães et al. Princípios de PMTC Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):758-767 Uma vez avaliada a ACTC e quantificadas eventuais estenoses coronarianas e segmentos não interpretáveis ( stents , calcificações, artefatos) o próximo passo é a avaliação da perfusão miocárdica de estresse e repouso. Nesta etapa, utilizam-se análises visuais qualitativa e quantitativa (a seguir) de forma a estabelecer a severidade e extensão do déficit perfusional miocárdico, assim como sua reversibilidade. A terceira etapa no processo de interpretação das imagens é a reclassificação dos achados anatômicos. Em virtude de potenciais limitações da avaliação luminal pela ACTC e da existência de estenoses intermediárias, 22,51,58 a análise da perfusão miocárdica pode ser a informação necessária para a definição de obstrução. Neste sentido, nos segmentos coronarianos cuja avaliação houve dúvida diagnóstica por qualquer motivo, a presença de isquemia miocárdica observada pela PMTC deve sugerir fortemente a presença de estenose significativa. A etapa final do processo de interpretação consiste no alinhamento anatômico-perfusional, baseada na integração dos achados da ACTC e da PMTC. Este processo é fundamental para definir a presença de estenoses fluxo-limitantes, 24 i.e, a presença de obstruções epicárdicas responsáveis por defeitos de perfusão miocárdica, sejam eles fixos (fibrose) ou reversíveis (isquemia). Esta correlação deve ser realizada por reconstruções multiplanares, de forma a alinhar cada vaso epicárdico com seu respectivo território miocárdico, definido pelos modelos de segmentação miocárdica consagrados. 59 Este processo deve produzir uma correlação entre estenoses epicárdicas com eventuais defeitos perfusionais, cuja descrição deve estar claramente detalhada no laudo final. Análise quantitativa da perfusão miocárdica de estresse Entre os métodos usados para avaliação quantitativa se destacama relaçãodeperfusão transmural (RPT) eo summed stress score (SSS), obtida através de aquisição estática. Estimativas de FSM, embora passíveis de serem realizados por meio de perfusão miocárdica dinâmica, não serão abordadas neste documento. A RPT é calculada através da média da densidade em Unidades Hounsfield do subendocárdico dividido pela média da densidade subepicárdica de cada segmento miocárdico. Esta relaçãomostrouqueaPMTCécapazdedetectar equantificar defeitos perfusionais quando comparados com o SPECT, 30 além de apresentar uma excelente acurácia para identificar defeitos perfusionais após estresse farmacológico associados a obstrução coronariana significativa pela cinecoronariografia invasiva. 52 O valor da RPT menor que 0,85 deve ser considerado como o valor de corte para identificação de segmentos isquêmicos. 52 Tabela 2 – Dose de contraste e fluxo por peso do paciente 53 Peso (Kg) Primeira fase: 100% Contraste (ml) Segunda fase: 30% contraste e 70% Soro (ml) Terceira fase: 100% soro (ml) Fluxo (ml/s) < 60 44 20 50 4 60-70 54 20 50 4,5 71-100 54 20 50 5 > 100 64 20 50 5 Tabela modificada de George et al. 53 Avaliação da ACTC (% estenose) Avaliação da PMTC (presença de defeito perfusional) Reclassificação da ACTC (após a leitura da PMTC) < 30% 30-49% 50-69% Não interpretável ≥ 70% Sem defeito Predominantemente fixo Predominantemente reversível Negativo Positivo Negativo Positivo Presença de estenose > 50% associada a defeito perfusional ao estresse? Figura 2 – Fluxo proposto de avaliação do protocolo combinado ACTC + PMTC. (Modificado de Magalhães et al 57 ). 763