ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo de Revisão Magalhães et al. Princípios de PMTC Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):758-767 O SSS pela tomografia deve ser calculado baseado na soma do defeito perfusional dos 17 segmentos pré-definidos pela American Heart Association variando de uma escala de 0-4 para cada segmento (0 – normal; 1 – discreta; 2 – moderada; 3 – importante e 4 – defeito perfusional transmural). Os valores do SSS para quantificação de isquemia são: menor que 4 é considerado normal, entre 4 e 8 discreta, entre 9 e 13 moderada e maior que 13 importante. Laudo A avaliação da PMTC deve ser dividida em análise qualitativa e quantitativa. O laudo de PMTC deve conter as impressões visuais e subjetivas do examinador, seguidas da avaliação quantitativa (RPT e SSS). A reversibilidade dos defeitos perfusionais é uma informação fundamental e que deve estar presente no laudo por refletir a isquemia miocárdica em si. A parte mais importante do laudo é a integração dos achados anatômicos e perfusionais. O examinador deve definir claramente se existe a correlação de obstruções luminais e defeitos perfusionais, assim como a extensão dos defeitos perfusionais e sua reversibilidade, já que são definidores da conduta terapêutica. 60 Os principais elementos constituintes do laudo estão expressos na Tabela 3. Limitações O estudo de perfusão miocárdica torna-se vantajoso quando utilizado em conjunto com a avaliação anatômica das artérias coronárias, pois obtém proveito da avaliação combinada. Desta forma, é uma estratégia limitada quando considerada isoladamente, haja vista a exposição a radiação ionizante e contraste iodado, que podem ser evitados com outros métodos diagnósticos. Por utilizar doses adicionais de radiação e contraste quando comparados ao exame de tomografia de coronárias isoladamente, a PMTC deve ser utilizada com cautela em pacientes com insuficiência renal ou submetidos a outros exames com emprego de radiação ionizante em curto espaço de tempo. A utilização de estresse farmacológico vasodilatador deve ser criteriosamente avaliada em pacientes com qualquer instabilidade clínica ou hemodinâmica, bem como em portadores de bloqueios atrioventriculares, doença pulmonar obstrutiva crônica e asmáticos. Perspectivas futuras Conforme mencionado previamente, a utilização de perfusão dinâmica pela tomografia permite a avaliação da cinética do contraste iodado no miocárdio, tornando possível a quantificação do FSM. Adicionalmente, o emprego de técnicas de dupla energia (dois tubos de raios-X operando simultaneamente emdiferentes voltagens) permite a geração de um “mapa de iodo”, possibilitando a quantificação dos defeitos perfusionais. Embora tais técnicas já estejam disponíveis, são necessários mais estudos demonstrando o impacto destas abordagens na tomada de decisão clínica, bem como o aumento da oferta dos equipamentos que permitama utilização deste tipo de técnica, ainda escassos em nosso meio. Recentemente, surgiu uma nova abordagem na avaliação funcional de doença arterial coronariana pela TC, conhecida por FFR derivada da TC. Embora utilize uma técnica completamente distinta da PMTC, tem a mesma finalidade desta, utilizando as imagens da tomografia de coronárias de rotina sem necessidade de estresse farmacológico. Habitualmente, as imagens de tomografia de coronárias são transferidas para um computador dedicado, onde são realizadas simulações baseadas na dinâmica computacional de fluidos, de maneira a criar um modelo tridimensional baseado em características anatômicas e fisiológicas de cada paciente. Este modelo identifica as estenoses e quantifica as alterações de pressões intracoronárias, refletindo as alterações encontradas nas estenoses avaliadas de maneira invasiva pelo seu análogo, o FFR. 61 Os dados mais recentes apontam para uma ótima acurácia deste método, e equivalente a avaliação combinada da ACTC + PMTC para definição de estenoses fluxo-limitantes, utilizando-se o FFR invasivo como referência. 62 Embora promissora, esta técnica também enfrenta limitações, como a impossibilidade de utilização em pacientes revascularizados e portadores de stents , bem como em exames com artefatos de movimento/calcificação que impeçam a adequada identificação das bordas luminais para a geração do modelo tridimensional. Ademais, por se tratar de uma técnica com demandas de software e hardware específicas e pouco disponíveis, o FFR-CT ainda é restrito a alguns centros no mundo (no Brasil, apenas como ferramenta de pesquisa). Tabela 3 – Elementos constituintes do laudo combinado ACTC + PMTC Protocolo utilizado (repouso-estresse, estresse-repouso, perfusão dinâmica ou perfusão com dupla energia) e volume de contraste iodado Tomógrafo utilizado Agente estressor, doses e agente reversor (quando aplicável) Presença de sintomas e alterações eletrocardiográficas no estresse. Descrição ACTC (quantificação de estenoses) Descrição PMTC (análise qualitativa/quantitatva, artefatos) Integração anátomo-perfusional Conclusão ACTC: angiografia coronariana por tomografia computadorizada; PMTC: perfusão miocárdica por tomografia computadorizada. 764