ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo de Revisão Magalhães et al. Princípios de PMTC Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):758-767 para o dipiridamol, mas a presença da mesma pode ajudar a otimizar e garantir a qualidade do protocolo. Apesar da segurança do dipiridamol/adenosina demonstrada em estudos, material de atendimento de emergências regularmente presente em clínicas radiológicas deve estar prontamente disponível, bem como exige-se pessoal habilitado a utilizá-lo. Uma vez que o dipiridamol/adenosina pode induzir bloqueios átrio-ventriculares avançados (especialmente em conjunto com os beta-bloqueadores), é interessante a presença de gerador de marcapasso percutâneo. Aminofilina deve estar aspirada e pronta para infusão após a infusão de dipiridamol/ adenosina. Monitorização contínua por eletrocardograma de qualidade satisfatória é indispensável durante a infusão. Protocolos de aquisição - Perfusão miocárdica por tomografia computadorizada A aquisição das imagens de exames de tomografia de artérias coronárias, bem como a realização de PMTC, devem ser conduzidas por profissional especializado. 50 São diversas as técnicas de aquisição da PMTC, de acordo com o fabricante e o modelo de equipamento utilizado. Desta forma, alertamos que para cada fabricante alguns ajustes deverão ser realizados para melhor otimização do protocolo. Adicionalmente, ressaltamos que a descrição da preparação dos pacientes, técnicas de aquisição e uso de medicações tratam-se de sugestões baseadas em estudos prévios e na experiência dos autores, podendo sofrer variações para atender às demandas e fluxos específicos de cada serviço. – Preparação pré-exame Como preparação antes do exame todos os pacientes devem estar em jejum de pelo menos 4 (quatro) horas e não podem ter ingerido cafeína nas últimas 24 (vinte e quatro) horas antes do estudo. Os pacientes deverão ser puncionados com jelcos de 18-20 gauge em veia antecubital do braço direito para a administração do contraste iodado. Uma outra punção no braço esquerdo deve ser realizada para a infusão do agente estressor (dipiridamol/adenosina/regadenoson) e da aminofilina como antagonista do dipiridamol, quando necessário. O ECG, frequência cardíaca e pressão arterial devem ser monitorizados pelo médico responsável durante todo o exame. Pacientes com pressão arterial acima de 100 mmHg podem receber nitrato sublingual antes da aquisição (dinitrato de isossorbida [5mg] ou propatilnitrato [10mg]), respeitando‑se um intervalo mínimo de 20 minutos para a realização do estresse farmacológico posterior, conforme validado em perfil de segurança de estudo prévio. 24 Embora exista efeito teórico anti-isquêmico dos nitratos, sua utilização conforme o fluxo descrito acima não foi relevante para mascarar a identificação de defeitos perfusionais sob estresse farmacológico pela tomografia, quando utilizou-se a CPM associada ao cateterismo cardíaco como referência. 24 – Uso de beta-bloqueador como preparação para a angiografia coronariana por tomografia computadorizada Os pacientes poderão receber metoprolol IV ou oral antes do exame. Embora não exista uma diretriz formal para este fim, propõe-se a utilização do seguinte esquema, utilizado em estudo multicêntrico prévio: 24 Se o índice de massa corporal (IMC) for < 30 Kg/m 2 e a frequência cardíaca (FC) for > 60 bpm, 75 mg de metoprolol oral deve ser administrado. Se o IMC for ≥ 30 Kg/m 2 a FC for > 60 bpm, 150 mg de metoprolol oral deve ser administrado. Se a FC permanecer > 60 bpm, administração endovenosa de metoprolol 5 mg a cada 5 minutos até um total de 20 mg poderá ser realizado. – Utilização do agente estressor para avaliação da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada Independentemente do modo de aquisição ou equipamento disponível, protocolos fixos de administração do agente estressor são utilizados. Em nosso meio, os protocolos de estresse fundamentalmente utilizam dipiridamol (0,56 a 0,84 mg/Kg) em 4 minutos, com aquisição no 6º minuto do início da injeção ou eventualmente adenosina (140 μg/Kg/min durante 4 minutos, com aquisição realizada logo no final do último minuto). Existe a possibilidade de uso do regadenoson como agente estressor, na dose única de 0,4 mg EV em bôlus, com aquisição das imagens de estresse em até 1-2 minutos após a injeção. 1 – Aparelhos de 64 colunas de detectores A avaliação da perfusão miocárdica de repouso e estresse pela tomografia, bem como a avaliação anatômica coronariana devem ser realizados sempre em um único protocolo. Visando um protocolo de baixa dose de radiação sugerimos sempre realizar o estudo de perfusão em repouso (estudo de ACTC propriamente dito) com os protocolos usuais e de baixa dose disponíveis no aparelho (preferencialmente com modulação de dose e/ou aquisição prospectiva), e o protocolo sob estresse farmacológico, sempre que possível, com uma dose de radiação um pouco mais baixa, porém com qualidade diagnóstica, sempre priorizando a aquisição prospectiva. Incentivamos a opção do protocolo a ser utilizado (estresse/ repouso ou repouso/estresse) de acordo com a experiência de cada centro e com as características particulares de cada paciente ou do tomógrafo utilizado. A Figura 1 ilustra o protocolo repouso/estresse, entretanto a realização das imagens de estresse antecedendo o repouso é factível. Como exemplo, podemos descrever os seguintes parâmetros de aquisição para os aparelhos de 64 canais de primeira geração: 19,51,52 • Estudo em repouso – Gating retrospectivo, 70-90 ml de contraste a 5ml/s de infusão por bomba injetora, após uso de metoprolol (máx. 20 mg), colimação de 64 x 0,5 mm ou 32 x 0,6 mm, mAs até 850 dependendo do sexo e peso e Kv de 100 (preferencial). • Estudosobestresse farmacológico– Gating retrospectivo, 60ml de contraste a 3ml/s de infusão por bomba injetora, aquisição no pico do estresse farmacológico, colimação de 32x1,0 mm, mA de 100 e Kv de 100 (preferencial). Os aparelhos com hardware mais modernos e softwares de última geração podem lançar mão dos avanços tecnológicos disponíveis (ex. aquisição prospectiva) e buscar um protocolo com menos radiação e mesma capacidade diagnóstica. 761