ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo de Revisão Magalhães et al. Princípios de PMTC Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):758-767 Tabela 1 – Avaliação da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada na pesquisa de doença arterial coronariana obstrutiva e isquemia miocárdica Estudo Ano N Referência Sens. Espec. VPP VPN George et al. 43 2009 27 CATE e CPM 86 92 92 85 Rocha-Filho et al. 22 2010 35 CATE 96 100 100 91 George et al. 30 2012 50 CPM 72 91 81 85 Bettencourt et al. 44 2013 101 FFR 89 83 80 90 Rochitte et al. (CORE 320) 24 2014 381 CATE e CPM 80 74 65 86 Cury et al. 45 2015 110 CPM 90 84 36 99 Takx et al. 33 2015 2048 FFR 88 80 - - Sørgaard et al. 46 2016 1188 CPM, RM, CATE, FFR 85* 81* - - Pontone et al. 47 2018 100 CATE e FFR 98 54 68 96 CATE: coronariografia invasiva; CPM: cintilografia de perfusão miocárdica; Espec.: especificidade; FFR: fractional flow reserve (reserva de fluxo fracional); RM: Ressonância Magnética; Sens.: sensibilidade; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo. * Resultados da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada tendo CPM e RM como referência. Dados provenientes deste mesmo estudo avaliaram a performance da PMTC isoladamente no diagnóstico de estenoses significativas definidas pelo cateterismo isoladamente, em comparação à CPM. 32 A acurácia da PMTC, definida pela área sob a curva ROC, foi superior à acurácia da CPM (0,78 vs. 0,69, p = 0,001), sobretudo por uma sensibilidade superior do primeiro método. Embora o uso isolado da PMTC na pesquisa de isquemia miocárdica não seja o objetivo final do uso da tomografia, um estudo recente publicado por Takx et al., 33 demonstrou a performance diagnóstica da PMTC em relação a outros métodos de pesquisa de isquemia miocárdica, tendo a reserva de fluxo coronariano invasiva ( FFR – Fractional Flow Reserve) como referência. Em uma análise por paciente, a PMTC mostrou acurácia de 93% na detecção de estenoses coronarianas fluxo-limitantes, enquanto a ressonância magnética cardíaca e a tomografia por emissão de pósitrons demonstraram acurácias similares (94 e 93%, respectivamente). Estes valores foram estatisticamente superiores quando comparados a métodos tradicionalmente utilizados na pesquisa de isquemia miocárdica, como a CPM e o ecocardiograma de estresse, com acurácias de 82 e 83%, respectivamente. O emprego da perfusão miocárdica dinâmica na detecção da isquemia miocárdica tem apresentado resultados encorajadores, com validação por meio de diferentes técnicas de referência. 26,34-39 Estudos clínicos que avaliaram a PMTC dinâmica utilizando o FFR invasivo como referência demonstraram boa performance diagnóstica, com faixas de sensibilidade e especificidade de 88 a 95%, e 74 a 90% respectivamente. Embora promissores, a avaliação desta técnica foi realizada sobretudo por meio de estudos unicêntricos de amostra reduzida, de tal forma que potenciais benefícios de seu emprego em relação à PMTC estática carece de mais investigação. Da mesma maneira, a utilização da dupla energia na avaliação de perfusão miocárdica encontra um terreno propício à investigação clínica. Estudos recentes têm demonstrado dados promissores na detecção da doença arterial coronariana obstrutiva (sensibilidade 86-94% e especificidade de 74-98%), 40,41 entretanto com dados provenientes de pequenas amostras. Encontra-se em andamento um estudo prospectivomulticêntrico que avaliará a utilização desta técnica na detecção de estenoses coronarianas limitantes de fluxo, utilizando-se o FFR invasivo como referência. 42 A tabela 1 traz os resultados de estudos selecionados que avaliaram a performance da PMTC na pesquisa de isquemia miocárdica e doença arterial coronariana obstrutiva. Equipamento necessário Todos os tomógrafos de 64 canais oumais (4 cmde cobertura no eixo z) que são capazes de realizar uma angiotomografia coronariana, e que, portanto, possuem sincronização com o eletrocardiograma (ECG) e configurações adequadas, também são capazes de realizar um estudo de perfusão miocárdica com estresse farmacológico. 43-47 Para os estudos de estresse dinâmicos, com acompanhamento da primeira passagem do contraste pelo miocárdio (ao contrário de uma aquisição única no pico da contrastação miocárdica - perfusão estática), há necessidade de tomógrafos com pelo menos 8 cm de cobertura, seja ela axial ou em shuttle mode . Com relação ao pós-processamento das imagens, recomenda-se a utilização de softwares específicos de análise que permitem segmentar o coração, analisar por codificação a densidade de cada área do miocárdio em cores e exibição do resultado em mapa 3D integrado à anatomia coronariana, ou na forma de representação em formato de Bull’s Eye . Algumas ferramentas mais recentes permitem a correção da hipo-atenuação por endurecimento de feixe ( beam hardening ), frequentes nas paredes inferior/ ínfero-lateral (proveniente da aorta), septo (proveniente do contraste no ventrículo direito) e anterior (proveniente das costelas). Essa correção é altamente recomendada, podendo ser feita por algoritmos matemáticos de probabilidade 48 ou por aquisição do tipo dual energy espectral com reconstrução das imagens monocromáticas em altas energias. 49 Há necessidade de bomba infusora de contraste, de preferência com duas cabeças, para a injeção dinâmica do contraste em alto fluxo. Não há necessidade de bomba infusora 760