ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo de Revisão Magalhães et al. Princípios de PMTC Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):758-767 vista que ateromas que não promovem redução do fluxo devem receber tratamento clínico máximo, ao passo que se houver impacto da placa sobre a perfusãomiocárdica, esta seria passível de ser tratada com revascularização cirúrgica ou percutânea, mesmo que promova diminuição moderada da luz do vaso. 12-15 Dada a importância da pesquisa de isquemia miocárdica, seja por ecocardiografia, ressonância magnética ou cintilografia miocárdica, ou por exames invasivos que incluem a análise da FFR, 4,15-18 a utilização de imagens híbridas, combinando achados anatômicos e funcionais, tornou-se extremamente desejável. 4 Entretanto, tal prática envolve custos e tempo adicional para a realização, o que muitas vezes torna esta linha diagnóstica impraticável. Diante do exposto, houve o desejo de se realizar análises da perfusão miocárdica com a própria TC de múltiplos detectores, no mesmo procedimento que se realiza a avaliação anatômica. Tal abordagem envolveria a utilização de apenas um equipamento, redução de equipes de apoio, e redução de tempo e custo de realização dos exames. As tentativas iniciais foram realizadas em equipamentos comercialmente disponíveis e mostraram resultados favoráveis, o que confirmou o potencial de uma análise combinada, fornecendo dados importantes para o adequado manejo terapêutico destes casos. 4,19,20 As expectativas positivas iniciais foram fortalecidas com o progresso da tecnologia, incluindo utilização de dupla energia, aumento do número de detectores e melhoras nas resoluções espacial e temporal. 4,21-23 Este cenário favorável levou ao desenvolvimento de ensaio multicêntrico internacional que teve por objetivo testar a validade da análise combinada de anatomia e perfusão pela tomografia com a forma convencional de investigar tais pacientes, isto é, a angiografia associada à cintilografia. 24 Este trabalho demonstrou que é possível realizar avaliações combinadas de anatomia e perfusão com a TC, de maneira segura e com resultados bastante favoráveis. 24 Existem hoje no território nacional tomógrafos com todas as características necessárias para garantir que tais imagens sejam geradas em conformidade aos trabalhos mencionados neste documento. Ademais, de modo similar ao que ocorreu com a normatização dos procedimentos de angiotomografia coronária pela Diretriz de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a elaboração de um documento de utilização também apresenta caráter educativo e pode limitar o uso indiscriminado de exames diagnósticos evitando o desperdício de recursos em situações nas quais não há evidências científicas sólidas do benefício que o exame traria. Portanto, o objetivo deste documento é discutir com mais profundidade as características da pesquisa de isquemia pela TC, os pré-requisitos tecnológicos além de delimitar quais os subgrupos de pacientes que se beneficiariam da realização deste exame. Fundamentação fisiopatológica da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada A perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC) baseia-se nos princípios da teoria da diluição de um traçador, inicialmente desenvolvida por Stewart, 25 no século 19. Imagens do coração são realizadas durante a injeção de contraste iodado, para avaliar o seu trânsito pela microcirculação miocárdica, permitindo a construção de uma curva de atenuação versus tempo na aorta e no miocárdio, de onde pode-se derivar o fluxo sanguíneo miocárdico (FSM) e o volume sanguíneo miocárdico. 26 Baseando-se nos princípios da teoria da diluição de traçadores na TC, 27 quanto maior a concentração do contraste iodado no espaço intravascular e na microcirculação miocárdica, maior será sua atenuação, e o oposto também é verdadeiro. Entretanto, a difusão para o espaço extracelular aumenta ao longo do tempo, e depois de um minuto, sua concentração no espaço extracelular é maior do que no espaço intravascular. 28 Portanto, para se obter uma avaliação acurada da perfusão, as imagens devem ser adquiridas durante o início da primeira passagem do contraste. Sendo assim, nesta abordagem de aquisição das imagens na primeira passagem, a concentração do contraste iodado é idealmente proporcional ao FSM em uma grande variedade de fluxos sanguíneos. reas com baixa atenuação (mais escuras) durante a primeira passagem do contraste são classificadas como territórios hipoperfundidos, sendo visualmente e quantitativamente avaliados com relação aos territórios miocárdicos adjacentes. 26 Outro estudo demonstrou que a imagem de perfusão de primeira passagem por TC helicoidal se correlaciona bem com o FSM avaliado por microesferas. 29 Este experimento confirmou a viabilidade de se realizar uma avaliação da aterosclerose e FSM em um único exame de TC, com a possibilidade de quantificação e análise semi-quantitativa dos dados de perfusão por meio das curvas de atenuação. Estas considerações teóricas foram posteriormente confirmadas em um estudo clínico em humanos publicado em 2012, que confirmou a acurácia da avaliação de PMTC em detectar obstruções coronárias que causam isquemia miocárdica. 30 Perfusão miocárdica por TC – Validação Embora recentemente inserida na avaliação clínica, a PMTC é alvo de investigação há vários anos. Em 2006, George et al., 31 utilizaram ummodelo canino para determinar a correlação entre estenoses epicárdicas induzidas e defeitos perfusionais identificados pela TC, tendo a perfusão miocárdica com microesferas como referência. Os resultados favoráveis incentivaram a realização de estudos clínicos subsequentes, comparando, o valor adicional da combinação de ACTC e PMTC sobre o emprego da ACTC isoladamente. Em um destes estudos, Rocha-Filho et al. 22 demonstraram um incremento na acurácia da avaliação combinada (ACTC + PMTC), em comparação à ACTC isoladamente, no diagnóstico de estenoses coronarianas significativas. A adição da PMTC melhorou a acurácia de 0,77 para 0,90 (área sob a curva ROC) na detecção de tais estenoses. Os dados promissores observados nos estudos clínicos unicêntricos motivaram a realização do estudo CORE320. 24 Trata‑se de um estudo multicêntrico, no qual testou-se a performancedaanálisecombinadaACTC+PMTCnodiagnóstico de estenoses fluxo limitantes, definidas por obstruções >50% associadas a defeitos perfusionais, identificados pela combinação da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) e o cateterismo cardíaco. Quando considerados todos os pacientes, o protocolo combinado alcançou uma acurácia de 87% para a definição de doença, e de 93% quando considerados somente os pacientes sem história de doença coronariana prévia. 759