ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo de Revisão Avaliação da Perfusão Miocárdica por Tomografia Computadorizada – Princípios, Fundamentação Técnica e Recomendações Evaluation of Myocardial Perfusion by Computed Tomography - Principles, Technical Background and Recommendations Tiago Augusto Magalhães, 1,2 Roberto Caldeira Cury, 3 Rodrigo Julio Cerci, 4 José Rodrigues Parga Filho, 5 Ilan Gottlieb, 6 Marcelo Souto Nacif, 7,8 Ibraim Masciarelli Pinto, 9 Carlos Eduardo Rochitte, 5 Fabio Vilas-Boas, 10 Paulo R. Schvartzman 11 Universidade Federal do Paraná - Complexo Hospital de Clínicas (CHC) –Universidade Federal do Paraná, 1 Curitiba, PR – Brasil Hospital do Coração - Divisão de tomografia e ressonancia cardiovascular, 2 São Paulo, SP – Brasil Diagnósticos da América SA, 3 São Paulo, SP – Brasil Quanta Diagnóstico e Terapia, 4 Curitiba, PR – Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração - Departamento de tomografia e ressonância cardiovascular, 5 São Paulo, SP – Brasil Casa de Saúde São José – Departamento de Radiologia, 6 Rio de Janeiro, RJ – Brasil Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense (UFF), 7 Niterói, RJ – Brasil Hospital Universitário Antônio Pedro, 8 Niterói, RJ – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, 9 São Paulo, SP – Brasil Hospital da Bahia, 10 Salvador, BA – Brasil Hospital Moinhos de Vento - Setor de Tomografia e Ressonância Cardiovascular, 11 Porto Alegre, RS – Brasil Palavras-chave Angiografia por Tomografia Computadorizada/métodos; Imagem de Perfusão/métodos; Doença Arterial Coronariana; Dipiridamol; Adenosina; Vasodilatação. Correspondência: Tiago Augusto Magalhães • Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC‑UFPR) - Cardiovascular CT/MR - Rua General Carneiro, 181, unidade de diagnóstico por imagem. CEP 80060-900, Curitiba, PR – Brasil E-mail: tiaugusto@gmail.com Artigo recebido em 19/09/2018, revisado em 25/02/2019, aceito em 20/03/2019 DOI: 10.5935/abc.20190217 Resumo A angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) assumiu um papel de destaque na avaliação da doença arterial coronariana. Entretanto, sua natureza anatômica não permitia a avaliação da repercussão funcional das obstruções coronarianas. Recentemente, tornou-se possível a avaliação da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC), baseando-se nas alterações de contrastação miocárdicas relacionadas às estenoses coronarianas. Diversos estudos permitiram validar esta técnica perante ométodo anatômico de referência (cateterismo cardíaco) e outros métodos funcionais, incluindo cintilografia de perfusão miocárdica e a reserva de fluxo fracionada. A PMTC é realizada conjuntamente com a ACTC, em uma análise combinada de anatomia e função. A fase de estresse (com avaliação da perfusão miocárdica) pode ser realizada antes ou depois da fase de repouso (avaliação da perfusão de repouso e artérias coronárias), e diferentes parâmetros de aquisição são propostos conforme o protocolo e o tipo de equipamento utilizados. Os agentes estressores utilizados baseiam-se na vasodilatação coronariana (ex: dipiridamol, adenosina). A interpretação das imagens, semelhante a outros métodos de avaliação perfusional, baseia-se na identificação e quantificação de defeitos de perfusão miocárdicos. A integração dos achados perfusionais e anatômicos é parte fundamental do algoritmo de interpretação do exame, permitindo definir se as estenoses identificadas são hemodinamicamente significativas, podendo se relacionar com isquemia miocárdica. Introdução A angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) foi introduzida na prática clínica no final do século passado com o objetivo de promover a visualização não invasiva das artérias coronárias. A utilização do exame demonstrou que ele era uma opção adequada para a avaliação de doença arterial coronariana. 1-4 Melhorias tecnológicas dos equipamentos nos últimos anos permitiram sua aplicação em diferentes condições clínicas (avaliação de dor torácica na sala de emergência, investigação em pacientes com exames diagnósticos conflitantes, dentre outras). Destaca-se que em todas estas condições a base racional para o uso deste exame repousa no seu elevado poder preditivo negativo, tornando muito improvável a presença de doença obstrutiva frente a um exame negativo. 1,2,5-8 Desta forma, a necessidade de cinecoronariografias invasivas em grande número de indivíduos apresentando quadro clínico ou resultados de exames não invasivos compatíveis com coronariopatia, mas que não apresentamdoença coronária obstrutiva, mostra custo benefício favorável ao emprego da ACTC nestas condições. 1,2,5,8-10 Por outro lado, o emprego rotineiro da tomografia poderia resultar em maior número de procedimentos invasivos, pois o exame revelaria lesões sem manifestação clínica e que seriam submetidas a tratamento intervencionista. 11 Esta limitação teria como principais causas o fato de que o valor preditivo positivo da TC das artérias coronárias não é tão elevado como o valor preditivo negativo do exame, cujo desempenho também é algo limitado na caracterização de placas com obstrução de grau moderado, especialmente quando comparado a outros exames diagnósticos. 1,4,6 Isto é relevante, pois o manejo correto de pacientes com obstruções nas artérias coronárias exige a caracterização do impacto funcional da estenose, tendo-se em 758