ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Fase 6 Se a bradicardia (com FC < 60 bpm) estiver associada com grave comprometimento cardiorrespiratório, apesar da efetiva oxigenação e ventilação, deve ser providenciada a compressão torácica (100 compressões/minuto). A hipoxemia é a principal causa das bradiarritmias. Deve-se providenciar a IOT, e garantir a ventilação e oxigenação adequadas. Se o ritmo bradicárdico persistir, apesar das adequadas oxigenação e ventilação, são necessários medicamentos para aumentar a FC e melhorar a perfusão (ou seja, simpaticomiméticos, vide Fase 7), ou para inibir a estimulação vagal (ou seja, anticolinérgicos, vide Fase 8). Os pacientes que não respondem a estas intervenções podem requerer marca- passo transcutâneo ou transvenoso. Fase 7 A administração da epinefrina está indicada se a bradicardia é sintomática e persistente, apesar da oxigenação e da ventilação efetivas. A ação das catecolaminas pode ser reduzida pela acidose e pela hipoxemia, indicando que a perviabilidade das vias aéreas, ventilação, oxigenação e manutenção da massagem cardíaca externa são essenciais. A epinefrina deve ser administrada a cada 3 a 5 minutos se necessário. Dose: 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000), intravenosa ou intraóssea, ou 0,1 mg/kg (0,1 mL/ kg da solução 1:1000), endotraqueal. Repetir a cada 3 a 5 minutos, se necessário. Diante da bradicardia persistente, pode-se realizar infusão contínua de epinefrina (0,1 a 0,3 mcg/kg/minuto) ou dopamina (2 a 20 mcg/kg/minuto), regulando-se a dose, de acordo com a resposta clínica. Fase 8 Se houver suspeita de aumento do tônus vagal ou toxicidade por colinérgicos, ou ainda BAV primário, deve ser administrada a atropina, de preferência após o estabelecimento da oxigenação e da ventilação. Embora a atropina possa ser usada para o tratamento da bradicardia acompanhada de perfusão inadequada, a epinefrina é mais efetiva nesta situação. O sulfato de atropina é um fármaco parassimpaticolítico, que acelera os batimentos sinusais e atriais, e aumenta a condução AV. Não há nenhuma evidência que respalde o uso rotineiro de atropina como pré-medicação para evitar a bradicardia em IOT de emergência, sendo recomendada em situações em que exista maior risco de bradicardia e, nesta indicação, é permitido utilizar doses inferiores de 0,1 mg. Dose: 0,02 mg/kg (limites em crianças, 0,1 a 0,5 mg; adolescentes, 0,1 a 1 mg) por dose, intravenosa ou intraóssea. A administração pode ser repetida em 5 minutos, até 1 mg em crianças (dose total) e 2 mg em adolescente. A via endotraqueal pode ser usada (dose de 0,04 a 0,06 mg/kg) se o acesso venoso não estiver prontamente disponível. Aqui, a absorção para a circulação pode não ser confiável, e uma dose maior pode ser requerida (duas a três vezes a dose intravenosa). Um aumento exagerado da FC pode ocorrer após administração de atropina, mas este geralmente é bem tolerado no paciente pediátrico. Fase 9 Na bradicardia persistente, deve-se realizar infusão contínua de epinefrina (0,1 a 0,3 mcg/kg/minuto) ou dopamina (2 a 20 mcg/kg/minuto), regulando-se a dose de infusão pela resposta clínica. O isoproterenol, a amina simpaticomimética e o agonista beta-adrenérgico podem ser também alternativas para a bradicardia persistente na dose de 0,1 a 1 mcg/kg/minuto. Em casos selecionados de bradicardia causada por bloqueio cardíaco completo ou função anormal do nó Quadro 12.2 – Causas reversíveis de bradicardia e tratamentos Causa reversível Tratamento Hipóxia Providencie a adequada oxigenação do paciente Hipotermia Providencie o adequado aquecimento do paciente Hiperpotassemia Restaure as concentrações normais de potássio Bloqueio atrioventricular Pode resultar de uma variedade de condições congênitas ou adquiridas. Deve ser considerada a possibilidade de uso de atropina, juntamente de medicações cronotrópicas, além de marca-passo Toxinas, venenos e fármacos Pode haver necessidade de antídotos específicos. As causas toxicológicas mais importantes de bradiarritmia incluem: - Inibidores da colinesterase (organofosforados, carbamatos e agentes neurotóxicos) - Bloqueadores dos canais de cálcio - Bloqueadores beta-adrenérgicos - Digoxina e outros glicosídeos cardíacos - Clonidina e outros agonistas alfa 2 de ação central - Opioides - Succinilcolina Trauma Trauma craniencefálico: - Se a pressão intracraniana estiver elevada e houver comprometimento do tronco cerebral, deve-se providenciar a oxigenação e ventilação; se estiverem presentes sinais de herniação, a hiperventilação leve está indicada 564