ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 • Secundária: resulta de condições que alteram a função normal do coração (isto é, lentificação do marca-passo do nó sinusal ou da condução através da junção. As causas incluem a hipóxia, acidose, hipotensão, hipotermia e efeito de medicações (Quadro 12.1). A) Tratamento das Bradiarritmias: Algoritmo de Bradicardia com Pulso em Pediatria O algoritmo para bradicardia 966 apresentado a seguir contém as diversas etapas diagnósticas e terapêuticas a serem seguidas frente ao caso clínico. Fase 1 Verifique a FC comparativamente ao normal em crianças (Tabela 12.1) e identifique as seguintes características da bradicardia no ECG: FC menor que 60 bpm; presença ou ausência de ondas P; duração normal ou aumentada do complexo QRS; relação entre as ondas P e os complexos QRS; e a onda P e complexo QRS podem não estar relacionados (dissociação atrioventricular). Fase 2 Mantenha a perviabilidade das vias aéreas pérvias e adequada ventilação (assistida, como, por exemplo, com BVM) e oxigenação em alta concentração. Instalar monitor e desfibrilador. Providenciar um acesso vascular (intravenosa ou intraóssea) para administração de possíveis medicações é uma medida importante. Fase 3 Deve-se determinar se a bradicardia está associada ou não a comprometimento cardiorrespiratório grave. A bradicardia clinicamente significativa é caraterizada por FC menor que 60 bpm, associada à evidência de perfusão sistêmica inadequada: hipotensão, má perfusão de órgãos-alvo, dificuldade respiratória e alterações de consciência. Fase 4 Se a bradicardia não estiver associada à evidência de perfusão sistêmica inadequada, deve-se reavaliar o paciente, observando e criando condições para a perviabilidade das vias aéreas, ventilação e circulação adequadas. A seguir, devem-se investigar possíveis causas. Fase 5 São apresentadas, no quadro 12.2, as principais condições a serem lembradas na presença de bradicardia com perfusão sistêmica preservada e respectivas condutas iniciais. As causas potencialmente reversíveis podem ser lembradas usando a regra mnemônica dos Hs, Bs e Ts. Outra causa é o transplante cardíaco, no qual os receptores têm quase sempre “corações denervados” e podem necessitar de grandes doses de simpaticomiméticos ou marca-passo. Os medicamentos anticolinérgicos podem não ser efetivos, porque corações transplantados carecem de inervação vagal. Quadro 12.1 – Causas de bradicardias Tipo Causa Sinusal Disfunção do nó sinusal Ação do sistema nervoso parassimpático com tônus vagal acentuado ou reflexos neurocardiogênicos Efeito de medicações e substâncias tóxicas Distúrbios metabólicos Primeiro grau Doença nodal atrioventricular intrínseca ou cardiopatias congênitas que acometam a estrutura do nó atrioventricular Tônus autonômico exacerbado Afecções inflamatórias (miocardite e cardite reumática) Distúrbios eletrolíticos (por exemplo: hipercalemia) Infarto de miocárdio (origem anômala de artéria coronária, doença de Kawasaki) Intoxicações por medicações (por exemplo: bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueador beta-adrenérgico e digitálicos) Segundo grau Mobitz tipo I Intoxicações por medicações (por exemplo: bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueador beta-adrenérgico e digitálicos) Qualquer condição que estimule o tono parassimpático Infarto de miocárdio (origem anômala de artéria coronária e doença de Kawasaki) Também pode ser observado em pessoas saudáveis Segundo grau Mobitz tipo II Geralmente resulta de lesão orgânica nas vias de condução É raramente causada por tono parassimpático aumentado ou por medicações Síndrome coronariana aguda (origem anômala de coronária e doença de Kawasaki) Terceiro grau QRS estreito – bloqueio congênito (lúpus eritematoso materno doença do tecido conjuntivo e cardiopatia congênita) ou adquirido por intoxicação (medicamentos e substâncias tóxicas), processos inflamatórios (febre reumática), pós-operatório de cardiopatias congênitas, ou infecciosos QRS largo – lesão no sistema His-Purkinje, bloqueios em geral associados a cardiopatias estruturais (transposição corrigida de grandes artérias, defeito do septo atrioventricular, ventrículo único) ou secundários à correção cirúrgica de cardiopatias congênitas; esses bloqueios se revestem de gravidade Infarto de miocárdio (origem anômala de coronária, doença de Kawasaki) 563