ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Artigo de Revisão Calderaro et al. Hipertensão pulmonar na prática do cardiologista Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):419-428 acreditava-se que esse seria o subgrupo de pacientes com HP grupo 2 de maior potencial para resposta ao tratamento específico. Os 63 pacientes foram randomizados para macitentana ou placebo. Houve mais retenção hídrica ou piora clínica no grupo macitentana, principalmente pelo primeiro quesito: 22,6% X12,5%. Após as 12 semanas, não foi observada diferença entre os grupos nos parâmetros hemodinâmicos, BNP ou teste de caminhada de 6 minutos. Apesar de selecionar entre os pacientes com IC o subgrupo para o qual é mais plausível o benefício de medicamento específico para HAP, os autores observaram pior evolução quando a utilizaram, 47 sendo agora uma das mais fortes evidências contra o uso de inibidor de receptor de endotelina na HP grupo 2. Inibidores da fosfodiesterase 5 Em 2007 Lewis et al., 48 randomizaram 34 pacientes com IC CF II-IV e FEVE ≤ 40% para receber sildenafila ou placebo por 3 meses. Os pacientes que receberam sildenafila melhoraram a classe funcional da IC, a capacidade aeróbica, a distância caminhada em 6 minutos e apresentaram redução significativa da resistência vascular pulmonar em relação ao parâmetro basal, sem elevação da pressão de capilar pulmonar ou mudança no índice cardíaco. 48 Na mesma época foram publicadas casuísticas animadoras de melhora hemodinâmica com o uso de sildenafila em candidatos a transplante cardíaco, com redução da resistência vascular pulmonar e melhora de débito cardíaco. 49 Outros estudos pequenos também demonstraram benefícios hemodinâmicos em pacientes com disfunção sistólica de VE que receberam sildenafila, ainda que após a primeira dose. 50 Entretanto, não há dados disponíveis de estudos multicêntricos randomizados para estabelecer o impacto do sildenafila em pacientes com disfunção sistólica de VE. No estudo Sildenafil Versus Placebo in Chronic Heart Failure (SilHF), ainda em andamento, pacientes com IC e FEVE < 40% e HP grupo 2 (critério ecocardiográfico) são randomizados para receber sildenafila 40 mg 3x ao dia ou placebo. 51 Será um importante estudo, porém a falta de monitorização hemodinâmica por cateterismo direito poderá ser um problema na interpretação dos seus resultados. Em pacientes com IC de fração de ejeção preservada foi testado o impacto do sildenafila comparado a placebo ao longo de 12 semanas. Nesse estudo multicêntrico, 216 pacientes foram randomizados e não houve diferença no desfecho primário (pico de consumo de O 2 ) ou no quadro clínico. 52 Não dispomos de dados de cateterismo cardíaco direito, de forma que não sabemos quantos pacientes tinham, de fato, HP grupo 2. Por fim, um subgrupo que merece bastante atenção é o dos valvopatas. A maioria dos pacientes com valvopatia aórtica significativa apresenta HP e quase a totalidade dos pacientes com insuficiência mitral sintomática também. Mesmo após a correção da valvopatia, alguns pacientes persistem com HP e alguns que não apresentavam antes do tratamento cirúrgico, podem desenvolver HP evolutivamente. Recentemente, o impacto do sildenafila em pacientes comHP remanescente após tratamento cirúrgico valvar foi avaliado em estudo multicêntrico e randomizado. 3 Ao todo 200 pacientes com pressão média de artéria pulmonar ≥ 30 mmHg e sem lesão valvar significativa foram randomizados para receber sildenafila 40 mg 3 vezes ao dia ou placebo, por 6 meses. O desfecho composto de mortalidade, internação por descompensação de IC ou piora funcional ocorreu mais no grupo sildenafila que no placebo (OR 0,39; IC 0,22-0,67; p < 0,001), principalmente às custas de mais internações por descompensação. Importante ressaltar que embora a etiologia da cardiopatia fosse valvar, e apenas pacientes sem lesão valvar residual significativa tenham sido randomizados, os dados hemodinâmicos apontam padrão de HP grupo 2 com pouco componente pré-capilar associado ao pós; em pouco mais da metade (57%) a resistência pulmonar era maior que 3 unidades Wood. Dessa forma, embora os dados iniciais e de casuísticas pequenas de centros isolados sejam animadoras para o uso do sildenafila na HP grupo II, não há evidência que embase a sua recomendação de forma rotineira. Riociguate Atuandonamesma viaqueos inibidores da fosfodiesterase-5, o riociguate age estimulando diretamente a guanilil ciclase solúvel e tem papel comprovado no manejo de pacientes com HP por tromboembolismo pulmonar crônico (grupo 4) e na HAP. Seu papel na HP grupo 2 foi recentemente testado no estudo LEPHT. 53 Os pacientes apresentavam IC sintomática, com FEVE ≤ 40% e HP por critério de cateterismo cardíaco. Ao todo, 201 pacientes foram randomizados para receber riociguate (3 posologias diferentes) ou placebo. Não houve diferença na pressão média de artéria pulmonar entre os grupos (end-point primário), mas o grupo riociguate 2 mg 3x ao dia apresentou aumento do índice cardíaco e redução das resistências vasculares pulmonar e sistêmica. Não foi observada diferença em classe funcional ou no desfecho composto de morte ou internação por IC descompensada. Assim, até o momento, não há indicação de uso rotineiro de nenhuma das medicações específicas para HP grupo 1 em indivíduos com HP grupo 2. Em casos selecionados, quando após a otimização da cardiopatia, com especial atenção para volemia, persiste HP com componente pré-capilar evidente ao cateterismo cardíaco, a decisão sobre uso de medicamento específico deve ser individualizada, em centro de referência, preferencialmente no contexto de estudo clínico. Hipertensão Pulmonar por Doença Pulmonar e/ou Hipóxia (Grupo 3) É considerada a segunda causa mais comum de HP e as doenças pulmonares mais comumente associadas à HP são doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença pulmonar intersticial e fibrose pulmonar combinada e enfisema. 54 Embora exista alta prevalência de elevação da pressão arterial pulmonar em pacientes com doenças pulmonares crônicas, apenas uma minoria desses pacientes apresenta HP grave, caracterizada por PAPm > 35 mmHg. Em alguns pacientes com doença pulmonar e HP, especialmente em pacientes com doença pulmonar leve, mas com HP grave, pode ser difícil determinar se a HP é causada por doença 425