ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Artigo de Revisão Calderaro et al. Hipertensão pulmonar na prática do cardiologista Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):419-428 Tabela 2 – Avaliação do risco em hipertensão arterial pulmonar (adaptada do consenso europeu de HP 2015 11 ) Marcador prognóstico/Risco Baixo risco (Mortalidade estimada < 5% ao ano) Risco intermediário (Mortalidade estimada 5-10% ao ano) Alto risco (Mortalidade estimada > 10% ao ano) Sinais de insuficiência cardíaca Ausente Ausente Presente Progressão dos sintomas Não Lenta Rápida Síncopes Não Ocasionais Frequentes Classe funcional I, II III IV Teste de caminhada de seis minutos > 440 m 165-440 m < 165 m Teste de exercício cardiopulmonar VO 2 pico > 15ml/min/kg (> 65% predito) Slope VE/VCO 2 < 36 VO 2 pico 11-15ml/min/kg (35-65% predito) Slope VE/VCO 2 36-44,9 VO 2 pico < 11ml/min/kg (< 35% predito) Slope VE/VCO 2 ≥ 45 Níveis de BNP BNP < 50 ng/L NT-pro BNP < 300 ng/L BNP 50-300 ng/L NT-proBNP 300-1400 ng/L BNP > 300 ng/L NT-proBNP > 1400 ng/L Imagem Área AD < 18cm 2 Sem derrame pericárdico Área AD 18-26 cm 2 Sem derrame pericárdico ou mínimo Área AD > 26 cm 2 Com derrame pericárdico Hemodinâmica AD < 8 mmHg In.C ≥ 2,5 l/min/m 2 SvO 2 > 65% AD 8-14 mmHg In.C > 2-2,5 l/min/m 2 SvO 2 60-65% AD > 14 mmHg In.C < 2,0 l/min/m 2 SvO 2 < 60% VO 2 : consumo de oxigênio; VCO 2 : liberação de dióxido de carbono; Slope VE/VCO 2 : equivalente respiratório para o dióxido de carbono; BNP: peptídeo natriurético cerebral; NT-pro BNP: fragmento N-terminal do pró BNP; AD: átrio direito; In.C: índice cardíaco; SVO 2 : saturação venosa mista de oxigênio. Tabela 3 – Fármacos específicos disponíveis para o tratamento de HP (modificado de Galie N et al. 11 ) Via Fisiopatológica Classe Fármaco Endotelina Antagonistas dos Receptores de Endotelina 1 Ambrisentana Bosentana Macitentana Óxido Nítrico Inibidores de Fosfodiesterase 5 Sildenafila Tadalafila Vardenafila Estimuladores da Guanilil Ciclase Solúvel Riociguate Prostaglandinas Prostaciclina Epoprostenol Análogos da Prostaciclina Iloproste Treprostinil Beraprost Agonista seletivo do Receptor IP de prostaciclina Selexipag em câmaras esquerdas, determina diretamente elevação da pressão em circulação arterial pulmonar; ocorre que além desse mecanismo passivo, a congestão também está associada à ativação de mecanismos neuro-hormonais e finalmente ao remodelamento vascular. Dessa forma, pode surgir um componente pré-capilar, somado ao componente pós-capilar característico da doença cardíaca de câmaras esquerdas. Nesse contexto, talvez existisse racional para uso dos medicamentos especificos para HAP em pacientes com HP grupo 2; entretanto, até o momento, não existem evidências de benefício de tal abordagem, como discutiremos a seguir para cada uma das classes medicamentosas. Epoprostenol Há 20 anos, Califf et al. 38 conduziram um estudo para avaliar o impacto do epoprostenol em 471 pacientes com IC avançada (fração de ejeção de VE < 25%, classe funcional NYHA III ou IV e terapia otimizada para a época: IECA/ diuréticos/digitálico; muitos com necessidade de dobutamina). 38 Os pacientes do grupo epoprostenol apresentavam PAPm = 38 mmHg e o grupo controle PAPm = 40 mmHg. Apesar da evidência de melhora dos parâmetros hemodinâmicos com o uso do epoprostenol (aumento do índice cardíaco, redução da pressão de capilar pulmonar e redução das resistências vasculares pulmonar e sistêmica), o estudo foi interrompido precocemente devido a aumento da mortalidade em 6 meses: 48% vs 37%. Não houve diferença significativa em sintomas, qualidade de vida ou distância caminhada. Estudos menores apontaram dados conflitantes de melhora clínica e/ou hemodinâmica, mas sem nenhum poder para analisar mortalidade. 39 Até o momento, a utilização do epoprostenol (ou dos análogos dos prostanoides 423