ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Artigo Original Chaves-Markman et al Nova mutação na doença de Fabry Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):77-84 Fundamento A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a cardiopatia de origem genética mais prevalente, causada por >1.400 mutações em genes codificando proteínas que são componentes de sarcômeros cardíacos e outras proteínas de estruturas relacionadas, tais como discos Z e discos intercalados. 1-3 Devido a avanços nas técnicas de biologia molecular, o diagnóstico diferencial da CMH foi ampliado e outros distúrbios genéticos que se apresentam com hipertrofia ventricular têm sido relatados. 4 A doença de Fabry (DF) é uma condição genética rara ligada ao cromossomo X. É causada por erros inatos no metabolismo dos glicoesfingolipídeos, devido a mutações no gene que codifica a enzima α -galactosidase A ( α -Gal A). A deficiência total ou parcial dessa enzima resulta em acúmulo progressivo de globotriaosilceramida (Gb3) e globotriaosilsulfingosina (liso-Gb3) em alguns tecidos, particularmente nos vasos sanguíneos, rins e miocárdio. 5-7 Mais de 900 mutações com diferentes efeitos sobre a atividade enzimática da α -Gal já foram descritas. 8,9 A incidência de DF é estimada em 1: 40.000 a 117.000 indivíduos, homozigotos masculinos e heterozigotos femininos podem ser afetados. 5,6,8,9 Dois fenótipos são reconhecidos: uma forma clássica, que é caracterizada por um início precoce com manifestações durante a infância, e uma forma de início tardio, que frequentemente afeta apenas um órgão. 5,6,8 As alterações cardíacas parecem estar presentes nos estágios iniciais da vida; entretanto, geralmente não é clinicamente detectável até a terceira ou quarta décadas de vida. Depósitos de glicoesfingolipídeos em válvulas e vasos coronarianos são frequentes, podendo causar bloqueio atrioventricular total, insuficiência mitral, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ou isquemia miocárdica. 10 Atualmente, mutações específicas estão associadas à variante cardíaca mostrando hipertrofia miocárdica que é clinicamente semelhante à CMH. 11,12 Os pacientes com DF estão em risco de desenvolver doença cerebrovascular (DCV), morte súbita cardíaca e insuficiência renal, e esses pacientes podem se beneficiar de tratamentos específicos. 13-15 Neste estudo, foi realizada uma triagem para o gene GLA em um grupo de pacientes com diagnóstico ecocardiográfico de cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Métodos Amostra Um estudo transversal foi realizado em uma amostra de conveniência de pacientes com CMH atendidos no ambulatório de cardiologia de um hospital universitário de Recife, Pernambuco, Brasil. Todos os pacientes com diagnóstico ecocardiográfico de CMH com base nos critérios da European Society of Cardiology 16 foram incluídos. Pacientes com doença arterial coronariana, valvopatias e cardiomiopatia hipertensiva foram excluídos. Definições de CMH Um ecocardiograma transtorácico (ETT) foi utilizado para estabelecer o diagnóstico de CMH com base nos seguintes critérios: hipertrofia ventricular máxima (HVM) inexplicável ≥ 15 mm em qualquer segmento cardíaco ou HVM≥ 13 mm em um paciente com história familiar de CMH. A apresentação obstrutiva foi definida por um gradiente da via de saída do ventrículo esquerdo ≥ 30 mmHg em repouso ou após manobra de Valsalva ou em ortostatismo. 13,16 Avaliação Ecocardiográfica O ETT foi previamente realizado em todos os indivíduos para estabelecer o diagnóstico de CMH (Vivid 7 ou Vivid E9 GE) com análise de conjuntos de dados off-line (EchoPac ® , GE Healthcare, Little Chalfont, Reino Unido). Os diâmetros do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE), volume diastólico final do VE e volume sistólico final do VE foram determinados pelo modo M ou da imagem em 2D. O MVT de todos os segmentos foi medido no eixo curto paraesternal. A fração de ejeção (FE) e a função diastólica foram calculadas pelo método de Simpson e pelo Doppler pulsátil, respectivamente. 17,18 Imagem de ressonância magnética A avaliação por ressonância magnética (RM) foi realizada em todos os pacientes com mutação do GLA para avaliar a presença de fibrose miocárdica, utilizando a técnica do realce tardio miocárdico (RTM). Um aparelho de RM de 1,5 T (MAGNETOM Essenza, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemanha) com uma bobina de oito canais do tipo Phased Array foi utilizado. As imagens foram adquiridas no eixo curto cardíaco, da base ao ápice, com cortes de 8 mm e intervalos de 2 mm, utilizando a sequência Gradiente Eco ponderada em T1. Um pré- pulso inversão-recuperação e tempo de inversão ajustado foram utilizados para neutralizar o sinal miocárdico. A aquisição da imagem foi iniciada aproximadamente 8 a 10 minutos após a infusão do contraste de gadolínio a uma dose de 0,2 mmol/kg. O RTM aumenta a quantidade de contraste entre o tecido normal (escuro devido à neutralização do sinal) e o tecido fibrótico (branco devido ao aumento do gadolínio na sequência ponderada em T1). 19 Eletrocardiografia e eletrocardiografia dinâmica (Holter de 24 h) Um eletrocardiograma de 12 derivações em repouso foi realizado em todos os pacientes. Um gravador digital contínuo (Cardio Light®, Cardio Sistemas Comerciais Industriais, São Paulo, Brasil) foi utilizado para registrar e analisar os testes Holter por 24 horas. Os eletrodos foram posicionados nas derivações eletrocardiográficas MV1, MV4 e MV6. Os resultados foram analisados utilizando o software Cardiomanager 540 ® (Cardio Sistemas Comerciais Industriais, São Paulo, Brasil) por um observador independente em busca de arritmias cardíacas. 78