ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 exemplifica as possíveis adaptações nos idosos. Pacientes idosos apresentam, em sua maioria, declínio da função renal; portanto, os antibióticos nefrotóxicos devem ser usados com cuidado e em alguns casos até mesmo evitados nessa população. 252 O tratamento da EI costuma acarretar internação prolongada. Na população idosa a internação prolongada está associada a piora funcional e cognitiva. O uso de antibioticoterapia parenteral ambulatorial deve ser estimulado nessa população, evitando as complicações da internação prolongada; para isto, o paciente deve ter infecção controlada, quadro clínico estabilizado e um acesso venoso de longa permanência. No caso de idosos com dificuldades de acesso venoso, a via subcutânea ou até mesmo a oral podem ser consideradas, dependendo do antibiótico em uso. 252 No caso do tratamento cirúrgico, as indicações são as mesmas da população geral (lesão valvar grave com IC, vegetação grande com risco de embolia sistêmica e infecção não controlada), porém a AGA neste contexto ganha importância na decisão do tratamento cirúrgico pelos riscos de as multimorbidades existentes poderem interferir com os procedimentos planejados. Nesses casos, uma avaliação cuidadosa do risco/benefício dos procedimentos deve ser realizada de maneira individualizada. 253 Esta decisão deve ser realizada de modo multidisciplinar e, quando possível, envolver a opinião de infectologista, cardiologista, cirurgião cardíaco, anestesiologista e geriatra, para se tentar definir com maior precisão os pacientes que se beneficiariam ou não de um procedimento cirúrgico, quando indicado. 252 7. Arritmias Cardíacas As arritmias e os distúrbios de condução são comuns no paciente idoso e configuram importante causa de atendimentos de urgência e hospitalização neste grupo etário. 1 Alterações estruturais no sistema cardiovascular, promovidas pelo envelhecimento, associadas à maior incidência de comorbidades como HVE, DAC, valvopatia degenerativa, HAS, disfunção ventricular esquerda, doenças pulmonares, além da polifarmácia, são responsáveis pela prevalência aumentada de arritmias nesta população. 254-258 A avaliação clínica deve ser minuciosa, uma vez que muitos idosos apresentam manifestações atípicas como quedas inexplicadas, confusão mental intermitente, Tabela 11 – Adaptações das diretrizes de 2015 aos idosos de acordo com comorbidades e estado funcional 252 Diretrizes Sugestões em idosos Ecocardiograma transesofágico Considerar em todos os casos de acordo com a suspeita Avaliar risco/benefício do procedimento Aminoglicosídeos Combinados com penicilina ou vancomicina como primeira escolha Evitar pela nefrotoxicidade. Avaliar alternativas Vancomicina Primeira linha de tratamento em alérgicos a betalactâmicos ou em casos de MRSA Considerar daptomicina para evitar nefrotoxicidade Monitoramento sérico de antibióticos Vancomicina e aminoglicosídeos Considerar também para betalactâmicos Terapia intravenosa Todos os casos Considerar a via oral ou subcutânea Terapia parenteral ambulatorial Somente em pacientes colaborativos e que tenham facilidade de acesso ao hospital Considerar em pacientes em que internação prolongada possa ser deletéria para os estados funcional e cognitivo MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Adaptada de Forestier et al., 2016. 252 eventos tromboembólicos, síncope ou mesmo cursam assintomáticos e são detectados casualmente em um ECG de rotina. 257 A presença de multimorbidades, síndrome da fragilidade, comprometimento da funcionalidade e da função cognitiva interfere no manejo das arritmias neste grupo, que deve ser individualizado. Nesta seção, serão discutidas as peculiaridades diagnósticas e do tratamento das principais arritmias cardíacas nos idosos. 7.1. Síncope e Bradiarritmias 7.1.1. Síncope e seus Diagnósticos Diferenciais no Idoso A síncope no idoso tem etiologia multifatorial, sendo comum a hipotensão postural (ortostática; HO), secundária a medicações em uso e arritmias graves. Tem prevalência média de 6%, aumentando de forma exponencial com a idade. 254 Tem taxa de recorrência de 25% a 30% ao ano, nos 2 primeiros anos. 255 É preditor independente de morbimortalidade, redução da capacidade funcional e institucionalização, 257 além de motivo frequente de admissões hospitalares. As síncopes cardiogênicas são as de pior prognóstico, respondendo por até 20% dos casos no idoso. 258 As bradiarritmias (doença do nó sinusal ou bloqueios atrioventriculares – BAV avançados) são comumente relacionadas a síncope no idoso. As taquiarritmias manifestam-se com síncope em menor frequência; são manifestações do tipo “liga-desliga”, de início súbito, sem pródromos de curta duração, sem relação com posição ortostática e de recuperação rápida. Lembrar da EAo como possível causa da síncope induzida por esforço induzida em idosos. São considerados como preditores da síncope cardiogênica, segundo o escore EGSYS 2 (Evaluation of Guidelines in SYncope Study 2): presença de anormalidades ao ECG, cardiopatia estrutural, palpitações antecedendo a síncope, síncope ao esforço ou na posição deitada, ausência de pródromos autonômicos, ausência de fatores desencadeantes ou precipitantes (≥ 3 pontos sugerem síncope cardiogênica). 259 A presença de dispneia antecedendo a síncope também sugere etiologia cardiogênica. 258 A síncope por hipotensão postural é comum em pacientes desidratados e com diminuição do volume 686

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